25 Jahre WHO-Liste der unentbehrlichen Arzneimittel

Qualität, Wirksamkeit und Erschwinglichkeit als Ziel

Auch 25 Jahre nach der Publikation der ersten WHO-Liste unentbehrlicher Arzneimittel müssen wir uns weiterhin unermüdlich auf allen Ebenen dafür einsetzen, dass Medikamente weltweit möglichst sinnvoll verwendet werden. Dies mit dem Ziel, unnötiges Leiden zu verhindern und die medizinische Versorgung zu verbessern.

Im Jahr 1897 kam Aspirin als erstes synthetisches Medikament in den Handel. Im vergangenen Jahrhundert eröffneten sich für die medizinische Behandlung dank einer Fülle pharmazeutischer Entdeckungen sowie effizienterer Technologien und Produkte neue Horizonte. 1941 stand das erste Antibiotikum zur Verfügung, und in den 1950er Jahren wurden orale Verhütungsmittel sowie Arzneimittel gegen Diabetes und Psychopharmaka eingeführt. Heute werden in der Schweiz etwa 10'000 Präparate vertrieben, und der weltweite Markt für Arzneimittel belief sich im Jahr 2000 auf über 300 Milliarden US-Dollar.

Medikamente gehören zu den kostenwirksamsten Elementen der modernen Medizin. Im 20. Jahrhundert verbesserte sich denn auch der Gesundheitszustand der Menschheit substanziell. Davon zeugen ein markanter Rückgang der Sterblichkeit und eine wesentlich höhere Lebenserwartung.

Nicht alle konnten profitieren

Zwar wachsten Zahl und Potential der Medikamente ständig, doch nicht alle Medikamente sind ihr Geld wert, und häufig kommen Präparate auf den Markt, die den echten Bedürfnissen der Menschen insbesondere in Entwicklungsländern kaum Rechnung tragen. Zudem sind viele Medikamente nicht überall erhältlich oder, falls sie doch erhältlich sind, für die meisten Menschen nicht erschwinglich. Beim Zugang zu Medikamenten bestehen somit grosse Unterschiede.

Das WTO-Abkommen über handelsbezogene Aspekte der Rechte an geistigem Eigentum (TRIPS) sieht einen 20jährigen Patentschutz vor, der einen Anreiz für Investitionen in Forschung und Entwicklung bieten und Innovationen fördern soll. Vom Standpunkt der öffentlichen Gesundheit wird dadurch allerdings die Einführung erschwinglicher Generika verzögert, was den Zugang zu Medikamenten insbesondere im HIV/Aids-Bereich versperrt.

Der Anteil der Medikamentenkosten an den gesamten öffentlichen und privaten Gesundheitsausgaben liegt zwischen unter 20 Prozent in den Industrieländern und über 60 Prozent in den Entwicklungsländern. Dort werden bis zu 90 Prozent der Medikamentenkosten von den Betroffenen selbst getragen. Es besteht ein immenser Widerspruch zwischen dem Behandlungspotential von Medikamenten und der Tatsache, dass diese Präparate für Millionen Menschen nicht erhältlich, nicht erschwinglich oder nicht sicher sind.

Die WHO-Liste: ein wichtiger Meilenstein

In den 1970er Jahren intensivierte die WHO im Rahmen von Gesundheitsprojekten in Entwicklungsländern ihre Tätigkeit im pharmazeutischen Bereich. Im Jahr 1975 wurde das Konzept der unentbehrlichen Arzneimittel eingeführt. Dieses Konzept fordert:

  • dass alle Menschen Zugang zu Medikamenten haben;
  • dass Medikamente sowohl für die Betroffenen als auch für die Gesellschaft erschwinglich sind;
  • dass die Medikamente wirksam, sicher und qualitativ einwandfrei sind;
  • dass Medikamente richtig eingesetzt werden.

Vor 25 Jahren, im Jahr 1977, veröffentlichte die WHO die erste Modelliste unentbehrlicher Arzneimittel. Diese Liste enthielt 208 Medikamente, vorwiegend nachweislich wirksame und sichere Generika, die eine Behandlung der meisten Krankheiten ermöglichten.

Unser Ziel muss darin bestehen, unentbehrliche Arzneimittel allen Menschen zugänglich zu machen und dabei einen sinnvollen Einsatz sowie eine hohe Qualität zu gewährleisten. Damit tragen wir lediglich dem Grundrecht auf medizinische Versorgung Rechnung. Die Umsetzung dieser Ziele gehört zu den höchsten Prioritäten der WHO. (Dr. Gro Harlem-Brundtland, Generaldirektorin WHO, 1998)

Diese Liste löste im internationalen Gesundheitswesen eine kleine Revolution aus, die auch in der Schweiz wirksam wurde. Die meisten Ärzte verschreiben heute weniger als 200 verschiedene Medikamente regelmässig. Mit dem sogenannten Managed Care-Konzept wurden auch hierzulande Medikamentenlisten und Richtlinien für Spitäler sowie Rückvergütungsbestimmungen für private Leistungserbringer eingeführt. Ein Beispiel ist die Spezialitätenliste des Bundesamtes für Sozialversicherungen mit den krankenkassenpflichtigen Medikamenten.

Das Konzept der unentbehrlichen Arzneimittel schliesst die übrigen Medikamente nicht aus. Es geht lediglich darum, die Behandlungen, Fachausbildungen, Publikumsinformationen und finanziellen Ressourcen auf diejenigen Medikamente zu konzentrieren, welche für eine bestimmte Krankheit das Optimum bezüglich Qualität, Wirksamkeit und Kosten bieten.

Als unentbehrliche Arzneimittel gelten Medikamente, welche die wichtigsten gesundheitlichen Bedürfnisse der Bevölkerung abdecken. Massgebend sind die Relevanz für die öffentliche Gesundheit, die nachgewiesene Wirksamkeit und Sicherheit sowie die relative Kostenwirksamkeit. Unentbehrliche Arzneimittel sind in einem intakten Gesundheitssystem jederzeit in ausreichender Menge, in geeigneter Darreichungsform, in nachgewiesener Qualität, mit angemessener Information und zu Preisen erhältlich, die sowohl für die Betroffenen als auch für die Gesellschaft tragbar sind.

Die WHO-Modelliste der unentbehrlichen Arzneimittel wird seit 1977 alle zwei Jahre überarbeitet. Die aktuelle 12. Version wurde im April 2002 herausgegeben. Sie umfasst 325 Wirkstoffe einschliesslich 12 antiretrovirale und über 60 andere unentbehrliche Medikamente für den HIV-Bereich, unter anderem Präparate gegen opportunistische Infektionen. Die Auswahl der Medikamente für die aktuelle WHO-Modelliste beruht auf Evidenz und Kostenwirksamkeit. Das Konzept von Listen mit unentbehrlichen Arzneimitteln ermöglichte Verbesserungen in verschiedensten Bereichen wie Logistik, Qualitätssicherung, Ausbildung, Pharmakotherapie und Behandlungsqualität.

Grundpfeiler für einen gleichbechtigten Zugang zu Medikamenten

Ausgehend vom Konzept der unentbehrlichen Arzneimittel wurden verschiedenste Ansätze für einen besseren Zugang zu Medikamenten entwickelt. Der Zugang zu unentbehrlichen Arzneimitteln hat für die WHO höchste Priorität. Das Ziel besteht darin, allen Menschen zu erschwinglichen Preisen Zugang zu den unentbehrlichen Medikamente zu verschaffen, mit einem Schwerpunkt auf armutsbedingten Krankheiten. Aus Sicht der Patienten oder Konsumenten ist unter dem Zugang zu unentbehrlichen Arzneimitteln zu verstehen, dass solche Medikamente innerhalb einer erreichbaren Distanz erhältlich sind (d.h. geografisch verfügbar), dass sie in medizinischen Einrichtungen angeboten werden (d.h. physisch verfügbar sind) und dass sie erschwinglich sind (d.h. finanziell verfügbar). Zu einem besseren Zugang verhelfen eine nachhaltige Finanzierung, faire Preise, eine fundierte Wahl und ein sinnvoller Einsatz.

Nationale Medikamentenstrategien: Bei der Entwicklung nationaler Medikamentenstrategien arbeiten die beteiligten Parteien darauf hin, dass die politischen, finanziellen und personellen Ressourcen im Sinne eines besseren Zugangs, sowie einer hohen Qualität und eines sinnvollen Einsatzes von Medikamenten verwendet werden. Die nationale Medikamentenpolitik bietet somit die Grundlage und den Rahmen für pharmazeutische Produkte als Teil einer umfassenden nationalen Gesundheitspolitik. Das Konzept der unentbehrlichen Arzneimittel spielt dabei eine entscheidende Rolle

Logistik und Qualitätssicherung von Medikamenten: Ein funktionierendes und effizientes Verteilsystem ist Voraussetzung für den Zugang zu Medikamenten und die Gewährleistung der Qualität. Ineffizienz und Verschwendung verursachen Mehrkosten und lassen sich mit einem effizienteren Einsatz der bestehenden Ressourcen und einer geeigneten Logistik vermeiden. In vielen Ländern stellt die Qualität der angebotenen Medikamente ein grosses Problem dar. Zwar wurden Bemühungen zur Verbesserung der gesetzlichen Bestimmungen auf nationaler und internationaler Ebene unternommen, zum Beispiel die Festsetzung von Normen und Standards, die Umsetzung dieser Bestimmungen bleibt jedoch für jedes Land eine Herausforderung.

Sinnvoller Einsatz von Medikamenten: Die Leistungsfähigkeit und Qualität des Gesundheitswesens hängt grundsätzlich wesentlich von der Verfügbarkeit und dem sinnvollen Einsatz von Medikamenten ab. Eine unüberlegte Verwendung, z.B. häufige Verschreibungen von Antibiotika, eine vorschnelle Verabreichung von Injektionen, eine sehr kurze Verabreichungsdauer und falsche Anwendungen durch Patienten verringern die Qualität der Behandlung und führen zu einer Verschwendung von Ressourcen. Das Konzept des sinnvollen Einsatzes von Medikamenten wurde durch die WHO in die ganze Welt getragen und fand in allen Medikamentenstrategien und Programmen der unentbehrlichen Arzneimittel Eingang.

Seit der Einführung des Konzepts unentbehrlicher Arzneimittel vor 25 Jahren und der Entwicklung nationaler Medikamentenkonzepte wurden zahlreiche Fortschritte erzielt. Fast 160 Länder verfügen gegenwärtig über nationale Listen für unentbehrliche Arzneimittel, mehr als 100 Länder bereits heute oder in absehbarer Zeit über nationale Medikamentenstrategien. Noch wichtiger: Die Zahl der Menschen, die Zugang zu unentbehrlichen Arzneimitteln haben, konnte von 2,1 Milliarden im Jahr 1977 auf 3,8 Milliarden im Jahr 1997 ausgeweitet werden. Das Konzept unentbehrlicher Arzneimittel ist allgemein als Ansatz für eine moderne, evidenzbasierte und kostenwirksame medizinische Betreuung akzeptiert. Sie hat von ihrer Gültigkeit zum Zeitpunkt der Einführung vor 25 Jahren nichts eingebüsst. Die meisten Entwicklungshilfeorganisationen und NGO verwenden in ihrer Arbeit unentbehrliche Arzneimittel.

Trotz Teilerfolgen bleibt viel zu tun

Die WHO hat im Medikamentenbereich bemerkenswerte Arbeit geleistet. 25 Jahre unentbehrliche Arzneimittel ist sicher ein Anlass, die erreichten Erfolge zu feiern.

Bis heute profitieren jedoch nicht alle Menschen in gleichem Ausmass, und unentbehrliche Arzneimittel sind in vielen Teilen der Welt noch immer nicht verfügbar, nicht erschwinglich oder nicht sicher, oder sie werden falsch verwendet. Schätzung gehen davon aus, dass ein Drittel der Weltbevölkerung keinen gesicherten Zugang zu unentbehrlichen Medikamenten hat. In den ärmsten Gebieten Afrikas und Asiens beträgt dieser Anteil gar 50 Prozent. Und selbst wenn Medikamente verfügbar sind, ist deren Sicherheit und Wirksamkeit auf Grund einer unzulänglichen Gesetzgebung und Überwachung, die eigentlich Fälschungen und Qualitätsdefizite verhindern sollten, nicht immer gewährleistet. Ungerechte Preise und nicht den Verhältnissen entsprechende Ausgaben für Medikamente gehören mit zu den wichtigsten Gründen für die weitere Verarmung bereits benachteiligter Menschen.

Das Konzept der unentbehrlichen Arzneimittel ist weltumspannend. In allen Gesundheitswesen, die von einer einfachen Grundversorgung in den ärmsten Ländern bis zu hoch entwickelten nationalen Krankenversicherungssystemen in den wohlhabendsten Weltregionen reichen, wurden die therapeutischen und wirtschaftlichen Vorteile dieses Konzepts erkannt. Das Konzept fordert eine regelmässige Aktualisierung der Medikamentenlisten unter Berücksichtigung neuer Behandlungsoptionen und sich wandelnder therapeutischer Bedürfnisse, qualitativ einwandfreie Medikamente und die ständige Entwicklung von Präparaten, die noch effizienter sind, gegen neue Krankheiten wirken oder mit den wechselnden Resistenzmustern Schritt halten.

Daneben gilt es weiterhin, dem Konzept der unentbehrlichen Arzneimittel, aber auch den bei erfolgreichen Projekten mit unentbehrlichen Arzneimitteln erworbenen Strategien sowie Ausbildungs- und Verwaltungsansätzen zum Durchbruch zu verhelfen.

Karin A. Wiedenmayer, Swiss Center for International Health, Schweizerisches Tropeninstitut STI, Basel.

Mehr zum Thema:

WHO: 25th Anniversary. Essential Medicines as a Global Concept

Jonathan D. Quick et al.: Twenty-five years of essential medicines. In: Bulletin of WHO 11/2002.

Presentation of Dr Gro Harlem Brundtland, WHO Director-General, to 25th Anniversary Seminar of EDM: "Access to Essential Medicines as a Global Necessity". Geneva, 21 October 2002

Unentbehrliche Medikamente: Die Liste der WHO wird 25 Jahre alt – eine Erfolgsgeschichte. Medienmitteilung verschiedener Organisatinen aus Deutschland