Benutzergebühren für Gesundheitsdienste abschaffen?

Kommentar zu einer Provokation aus den USA

Das US-Repräsentantenhaus verlangt, dass Weltbank und Internationaler Währungsfonds in Zukunft davon absehen müssen, von den Empfängerländern ihrer Finanzierungen Benutzergebühren für Gesundheitsdienste und Primarschulen zu verlangen. Anlass für eine kritische Erfolgsbilanz der "user fees".

Die vom US-Repräsentantenhaus gutgeheissene Massnahme hat zur Folge, dass ab 2002 Budgetmittel nur noch an Weltbank und IWF vergeben werden können, falls die Direktoren der beiden Institutionen zusichern, dass sie von den Empfängerländern ihrer Kredite keine Erhebung von Benutzergebühren mehr verlangen. Obwohl ich mich über den neusten Akt US-amerikanischer Arroganz gegenüber den internationalen Organisationen keineswegs freue, nehme ich die Entwicklung zum Anlass, um über unser eigenes Verhältnis zu den "user fees" nachzudenken. Vielleicht haben wir unsere eigenen ethischen Zweifel nur zu gerne durch den gesundheitspolitischen Mainstream der letzten zehn Jahre einlullen lassen?

Die spektakulären und messbaren Gewinne der Einführung von Benutzergebühren waren in afrikanischen Ländern vor allem im betriebswirtschaftlichen Bereich zu spüren. Die Institutionen des Gesundheitssektors wurden dank der Einnahmen aus der Kostenbeteiligung finanziell flexibler und immuner gegen die Schwankungen und Verspätungen staatlicher Subventionen oder Materiallieferungen. Sie konnten ihre innerbetrieblichen Abläufe stabilisieren und den Patienten einen konstanteren und vielleicht auch qualitativ besseren Service anbieten.

Und dies nicht nur auf Spitalebene: Im Kilombero-Distrikt in Tanzania war nach der Einführung bescheidener Benutzergebühren bei den dörflichen Gesundheitsposten ein jahrzehntealtes hartnäckiges Problem wie über Nacht verschwunden: Plötzlich war es möglich, jederzeit genug Medikamente zu haben, da die unzuverlässigen staatlichen Lieferungen gezielt durch Zukäufe aus dem Einkommen der Kostenbeteiligung ergänzt wurden.

Allerdings konnten derartige Fortschritte durch die Erhebung von Benutzergebühren nur dann realisiert werden, wenn sichergestellt war, dass das dezentral anfallende Einkommen des Gesundheitssystems tatsächlich für die richtigen Zwecke eingesetzt und nicht auf irgendeine Weise zweckentfremdet wurde. Im Fall der erwähnten Gesundheitsposten in Tanzania wurde dies dadurch erreicht, dass im Rahmen eines Gemeindegesundheitsprogramms die Benutzergebühren nicht vom staatlichen Personal des Gesundheitspostens erhoben und verwaltet wurden, sondern durch ein der Dorfbevölkerung gegenüber verantwortliches Komitee. Benutzergebühren können somit, zumal wenn sie neu eingeführt oder stark erhöht werden, als Hebel eingesetzt werden, um die Ansprüche der Benutzer an die Mitsteuerung des Unternehmens "Gesundheitsposten" anzumelden und durchzusetzen.

Die Erhebung von Benutzergebühren kann also - unter günstigen Bedingungen - eine wünschbare stärkere Verantwortlichkeit der Dienstleistungserbringer gegenüber den Benutzern oder einem weiter gefassten Verband der Zivilgesellschaft zur Folge haben. Nicht überall ist diese Aufsicht der Zivilgesellschaft so leicht herzustellen wie im überblickbaren Rahmen eines Dorfes. Schwieriger ist dies bei Spitälern, aber auch da lässt sich etwa mit dem Verweis auf die Kostenbeteiligung die Notwendigkeit einer externen unabhängigen Buchprüfung plausibel machen oder eine Ergänzung der Spitalaufsichtsbehörde durch Vertreter des "zahlenden Publikums" in Anregung bringen.

Im Vorfeld der Einführung von Benutzergebühren wurde die Massnahme paradoxerweise auch von Leuten begrüsst, von denen man annehmen musste, dass sie gar nicht dazu in der Lage wären, die Gebühren aufzubringen. Die Vermutung liegt nahe, dass auch die Ärmsten von den nicht funktionierenden Gesundheitssystemen derart die Nase voll hatten, dass ihnen jedes Mittel recht war, welches eine Verbesserung in Aussicht stellte. Dem amerikanischen Kongress liegen nun aber offenbar eine ganze Reihe von Studien vor, welche negative Folgen der Einführung von "user fees" beschreiben. Diese reichen von substantiellem Rückgang der Konsultationen bis zum faktischen Ausschluss armer Patienten von den Leistungen des Gesundheitswesens.

Auf Grund meiner persönlichen Erfahrungen aus der praktischen Arbeit in Tanzania, Lesotho und Zimbabwe ergibt sich der beunruhigende Gesamteindruck, dass wachsende Teile der Bevölkerung aus dem Gesundheitswesen herausfallen, namentlich in Ländern, wo die Benutzergebühren drastisch erhöht wurden. Dass es Härtefälle geben würde, war schon den Vordenkern der Kostenbeteiligung klar, sie sahen deshalb Ausnahmeregelungen vor, die sicherstellen sollen, dass Patienten, die nicht bezahlen können, trotzdem eine medizinische Versorgung erhalten (sog. "exemption mechanisms"). Ich habe aber noch keine Ausnahmeregelung gesehen, die wirklich funktioniert und ihre Ziele erreicht hätte. Auf dem Dorf, am lokalen Gesundheitsposten, lässt sich so etwas noch am ehesten gut und flexibel handhaben, auf der Ebene vom Distriktspital an aufwärts kann es zum administrativen und gesundheitlichen Alptraum werden.

Ein besonders stossender Nebeneffekt der Tatsache, dass Benutzergebühren zum international anerkannten und von den Gebern geförderten Kanon gehören, besteht darin, dass sich gewisse Regierungen um so leichter aus der Verantwortung für die Gesundheitsversorgung ihrer Bevölkerung verabschieden können. Was sie ohnehin (nicht) tun, können sie auch noch als politisch korrekt darstellen. Eine besonders rücksichtslose Variante dieses Taschenspielertricks hat vor einigen Monaten die Regierung von Zimbabwe vorgeführt, die unter Berufung auf ihre Gesundheitssektorreform die Benutzergebühren massiv erhöhte und damit in erster Linie den vom Krieg im Kongo versehrten Staatshaushalt schonte.

Könnte es vielleicht sein, muss die ehrliche Frage lauten, dass wir mit der Einführung von Benutzergebühren zwar gewisse Qualitätsverbesserungen erreicht haben, die aber nur der (übrig gebliebenen) zahlungsfähigen Patientenschaft zugute kommen, während ganze Bevölkerungsteile aus der Gesundheitsversorgung herausgefallen sind? Wenn die Provokation aus den USA die Folge hat, dass das Konzept der Benutzergebühren neu thematisiert und gründlich analysiert wird, dann sollten wir dafür dankbar sein.

Dr. Rudolf Fischer ist Geschäftsführer von SolidarMed, der schweizerischen Organisation für medizinische Zusammenarbeit mit Afrika.
Der vorliegende Beitrag entstammt der Ausgabe "Geld und Gesundheit" des Bulletins von Medicus Mundi Schweiz (Von Geld und Gesundheit). Medicus Mundi Schweiz, das Netz der schweizerischen Organisationen der internationalen Gesundheitszusammenarbeit, ist seit diesem Jahr Mitglied von Health Action International (HAI), einem weltweiten Netzwerk von Organisationen, die sich mit den Themen Gesundheit und Entwicklung sowie mit Verbraucher/innenfragen auseinandersetzen.