Es ist schon lange fünf vor zwölf

Gesundheitsprobleme in armen Ländern

Wie im ausgehenden 19. und beginnenden 20. Jahrhundert in Europa, findet auch in den armen Ländern des Südens eine Verschiebung von Infektionskrankheiten zu chronischen Krankheiten statt. Wie sich in den Ländern des ehemaligen Ostblocks zeigt, ist dieser Prozess aber nicht unumkehrbar. Ein Tour d’horizon durch die gesundheitlichen Probleme in den armen Ländern.

Mit „fünf vor zwölf“ können alle etwas anfangen, aber wer hat schon von „drei bis fünf“ gehört? Dieser Kürzel steht seit dem vergangenen Weltaidstag im Dezember 2003 für eine Zielvorgabe der Weltgesundheitsorganisation: Mindestens drei Millionen HIV-infizierte und AIDS-kranke Menschen sollen bis zum Jahr 2005 in den am schwersten betroffenen Ländern Zugang zu einer adäquaten Behandlung einschliesslich retroviraler Medikamente erhalten.

Bei den Hiobsbotschaften, die wir im Zusammenhang mit der HIV/AIDS-Pandemie fast täglich lesen, kann kein Zweifel bestehen, dass grosse Anstrengungen notwendig sind, um diese „Pest“ unserer Zeit in den Griff zu bekommen. Die letzten Zahlen der WHO gehen von 34 bis 46 Millionen Menschen aus, die mit dem HI-Virus leben und geschätzte 3 Millionen Menschen sind im vergangenen Jahr daran zu Grunde gegangen. Mehr als 95 Prozent der Neuinfinizierten leben in armen Ländern.

So tragisch dies ist, so wird aber durch diese unvorstellbaren Zahlen oft vergessen, dass viele Länder des Südens, aber auch nicht wenige Länder des früheren Ostblocks, noch mit ganz anderen schweren Gesundheitsprobleme konfrontiert sind.

Um dies zu illustrieren, ist es von Vorteil, sich nicht nur die Sterblichkeit oder Lebenserwartung in verschiedenen Ländern anzuschauen, sondern sich auf „Disability adjusted Life Years“ zu beziehen. Dieses Konzept, das in den letzten Jahren in der Gesundheitsplanung vielen Organisationen und Ländern des Südens Eingang gefunden hat, wurde 1993 in einer Zusammenarbeit zwischen der Weltgesundheitsorganisation, der Weltbank und Arbeitsgruppen der Harvard School of Public Health entwickelt.

Es stellt einen Versuch dar, für jede Erkrankung, durch eine Kombination einer Vielzahl von Faktoren, wie die alters- und geschlechtsspezifischen Neuerkrankungen pro Zeiteinheit, mögliche Folgeerscheinungen und deren Dauer, eine Masseinheit für die Belastung der Gemeinschaft durch Krankheit zu definieren. Die Masseinheit sind „gesunde“ Lebensjahre, die durch ein bestimmte Krankheit oder Krankheitskomplexe verloren gehen. Dies ermöglicht es, verschiedene Erkrankungen miteinander zu vergleichen. Ein Kind, das im Alter von sieben Jahren erblindet, trägt dadurch mehr an „DALYs“ zur Krankheitsbelastung bei, als ein, sagen wir 70 Jahre alter Mensch, der sein Augenlicht verliert.

Selbstverständlich müssen bei der Bewertung eines derartigen Index eine Vielzahl, methodischer und ethischer Überlegungen beachtet werden. Aber DALYs helfen, Gesundheitsprobleme im Zusammenhang zu sehen.

Epidemiologische Transition

Auf das Konto von HIV/AIDS gingen im Jahr 2000 knapp 16 Prozent der in Afrika in diesem Jahr verlorenen 324’647’156 Lebensjahre. Die anderen Infektionserkrankungen, wie die Malaria trugen weitere 34 Prozent zur Krankheitsbelastung bei. Zum Vergleich in Europa tragen Infektionserkrankungen nur etwas über 3 Prozent zur Krankheitsbelastung bei. Es ist allgemein bekannt, dass Infektionserkrankungen in armen Ländern eine grössere Rolle als in Industrieländern spielen, aber in den vergangenen Jahrzehnten haben chronische Erkrankungen auch in den ärmsten Gegenden der Welt an Bedeutung gewonnen. Das Phänomen als solches wird gemeinhin als epidemiologische Transition beschrieben. Diese ist der Übergang von primär von Infektionskrankheiten bestimmten Gesundheitsproblemen zur Dominanz von chronischen Erkrankungen und Unfällen. Dieser Prozess hat in Europa und in den USA bereits im 19. Jahrhundert begonnen, erstaunlicherweise sogar vor der Entdeckung der Antibiotika.

Heute kann dieser Übergang vor allem in den Städten des Südens beobachtet werden, wobei aber in den meisten Fällen die Infektionskrankheiten in absoluten Zahlen nicht abnehmen, sondern chronische Erkrankungen und Unfälle relativ zunehmen und damit die Gesamtkrankheitsbelastung einer Bevölkerung erhöhen. Verkehrsunfälle sind in Afrika noch nicht so wichtig wie bespielsweise in Europa, wo sie 3.5 Prozent der Krankheitsbelastung ausmachen. Aber sie haben in den vergangenen Jahren, nicht zuletzt auf Grund der Liberalisierung in vielen Ländern und der damit verbundenen Zunahme der Autoimporte auch dort deutlich zugenommen und im Jahr 2000 fast zwei Prozent zur Gesamtkrankheitsbelastung beigetragen.

Weitgehend unbeachtet nimmt die Tragödie der Müttersterblichkeit ihren Verlauf. Fast drei Prozent der verlorenen Lebensjahre in Afrika und im Nahen Osten müssen diesen in den allermeisten Fällen theoretisch vermeidbaren Todesfälle zugeschrieben werden. Dies in ine anschauliche absolute Zahl übersetzt, wäre gleichbedeutend, mit dem täglichen Absturz eines voll besetzten Jumbojets.

Weitgehend unbekannt ist, dass auch in armen Ländern psychische Probleme eine wesentliche Belastung darstellen. Sie tragen beispielsweise in Afrika 4.5 Prozent zur Krankheitsbelastung bei (im Vergleich in Europa 15 Prozent). Experten gehen allerdings davon aus, dass der tatsächliche Wert um einiges höher liegt, da die entsprechenden Diagnosen oft nicht gestellt werden.

Ungerechtigkeit und Armut als Hauptursachen

Die epidemiologische Transition, wie sie in Europa im 19. und Anfang des 20. Jahrhunderts stattgefunden hat, ist im übrigen keine Einbahnstrasse. Eine Umkehr ist durchaus möglich. In der Ukraine - mit dem Flugzeug in weniger als zwei Stunden bequem erreichbar - tritt seit wenigen Jahren die Cholera wieder sporadisch auf. Auch Fälle von Diphterie, die in der Schweiz eigentlich nur noch aus dem Lehrbuch bekannt ist, wird in der Ukraine und anderen Transitionsländern wieder regelmässig beschrieben. Diese Erfahrung unterstreicht auch den wesentlichen Faktor, der die Krankheitsbelastung weltweit beeinflusst: soziale Ungerechtigkeit und die damit einhergehende Armut. Nicht zuletzt äussert sich diese soziale Ungerechtigkeit im schwierigen, für hunderte von Millionen Menschen oft sogar unmöglichen Zugang zu qualitativ genügenden Gesundheitsdiensten. Auch wenn der "3 bis 5"-Initiative aller Erfolg zu wünschen ist, wird sich daran nichts ändern, wenn wir und unsere Regierenden nicht erkennen, dass es fünf vor zwölf ist und dringend und massiv in die Gesundheit der Armen dieser Welt investiert werden muss.

Nicolaus Lorenz, MD, MSc, Head of Department am Schweizerischen Tropeninstitut, ist Präsident von Medicus Mundi Schweiz.

Weitere Informationen und Quellen:

Informationen (nur in Englisch) zur Krankheitsbelastung und zum Konzept der DALYs:
www.who.int/health_topics/global_burden_of_disease/en/

Eine (englische) Einführung in die epidemiologische Transition: www.pitt.edu/~super1/lecture/lec0022/002.htm

Informationen (nur in Englisch) zu „3 by 5“:
www.who.int/3by5/en/