Von der staatlichen Gratismedizin zur Gemeindebeteiligung

In Bamako, der Hauptstadt von Mali, haben 1987 die versammelten Gesundheitsminister der afrikanischen Staaten beschlossen, ein Tabu zu brechen: das staatliche Gesundheitssystem muss nicht mehr gratis sein. Ausgangspunkt war die einfache Feststellung, dass der Staat den freien Zugang zu den medizinischen Dienstleistungen nicht mehr bezahlen kann. Unter "Bamako-Initiative" subsumiert man seither eine Vielzahl von Kostenbeteiligungssystemen.

Bezahlung für Behandlung ist in Entwicklungsländern nichts neues. Traditionelle Medizin war kaum je gratis. Dabei kann die Rechnungsstellung der einheimischen Heiler recht differenziert sein: Wohlhabende Kunden bezahlen überproportional mehr, während bei armen Kunden das Entgelt erlassen wird. Der Obolus muss meist erst nach geglückter Behandlung oder mit zeitlicher Verzögerung entrichtet werden. Naturalien sind als Zahlungsmittel akzeptiert. In China gab es Modelle, wonach die Heiler entlohnt wurden, so lange die Kunden gesund waren. Damit hatten die Medizinmänner die Rolle von Gesundheitsförderern und -erhaltern. Die traditionellen Doktoren bangten gewissermassen um das Wohlbefinden ihrer Mitmenschen. Ganz im Gegensatz zu den jetzt weltweit dominierenden Systemen, bei denen ein Mensch erkranken muss, bevor er für den Arzt, das Spital und die Pharmazie interessant wird.

Regionale Realitäten berücksichtigen

Um von der Bevölkerung verstanden und getragen zu werden, muss ein Projekt der Kostenbeteiligung jedoch in den regionalen Realitäten verwurzelt sein. Eine "Milieu-Studie" ist als Vorbereitung unumgänglich. Mindestens folgende Fragen müssen geklärt werden:

• Wieviel Geld kann ein Haushalt für einen Krankheitsfall aufbringen? - Die Erfahrung zeigt, dass z.B. für den Transport in ein entferntes Missionsspital beträchtliche Summen ausgegeben werden, falls die Patienten und die Familie von der Qualität der medizinischen Dienstleistungen überzeugt sind.
• Könnten vorhandene soziale Netze allfällige Ungerechtigkeiten der Kostenbeteiligung auffangen? - Solidaritätsgruppen existieren fast überall, sei es auf der Ebene der Grossfamilie, als informelle Gruppierungen ("tontines") oder auf kirchlicher Basis.
• Welches sind bekannte und bewährte Zahlungsmodalitäten? - Oft versorgen sich die Leute auf dem Markt oder bei Strassenhändlern mit Medikamenten. Dort gilt die einfache Regel: „Preis pro Stück". Für den akut Malariakranken ist es einfacher, Chloroquin-Tabletten sofort kaufen und schlucken zu können. Die Alternative einer Fahrt zur Krankenstation mit Wartezeit, Konsultation und Labortest, um endlich dieselben Tabletten zu erhalten, ist nicht attraktiv. In Privatkliniken in Afrika, die sich teils eines enormen Zuspruchs erfreuen, gilt die harte Regel eines Gelddepots, bevor Einlass gewährt wird. Behandlung auf Kredit gibt es nicht und wäre wohl für das Spital ruinös. Das Motto lautet: besser ungerecht als unrealistisch.
• In welcher Form kann die Gemeinde die Praxis der Kostenbeteiligung mitbestimmen? - Die Mitarbeit der Bevölkerungsvertreter ist bei der Verwaltung von essentiellen Medikamenten entscheidend. In einem Projekt im Rahmen der Bamako-Initiative erhält eine Gemeinde ein Startkapital in Form des Jahresverbrauchs der gebräuchlichsten Medikamente. Diese Medikamente werden als Eigentum der Bevölkerung deklariert, und die Vertreter der Gemeinde haben das Recht und die Pflicht, den Verkauf zu kontrollieren.

Einfache Systeme bewähren sich

Um den Medikamentenbestand erneuern zu können, müssen die Patienten für die Behandlung zahlen. Bewährt hat sich das denkbar einfachste System: Jede Tablette, jede Kapsel, jede Ampulle, jede Tube hat einen Preis, der es erlaubt, Transport-, Lager- und Verwaltungskosten zu kompensieren und Verluste (Verfall, Diebstahl, Wasserschaden) zu decken. Der Konsumentenpreis der Generika liegt dabei oft immer noch um ein Mehrfaches tiefer als bei den entsprechenden Markenmedikamenten aus der Privatapotheke. Natürlich hat dieses einfache „Preis pro Stück"-Bezahlungssystem Nachteile, insbesondere für schwer oder chronisch Kranke.

Bei der Verwirklichung von Kostenbeteiligungssystemen im Rahmen der Bamako-Initiative wird versucht, die Wiederholung klassischer Fehler der Entwicklungshilfe zu vermeiden: Westliche Modelle mit Versicherungssystemen und komplexen Bezahlungs- und Verwaltungsmodalitäten, ohne Rücksicht auf lokale Verhältnisse importiert, sind schwierig umzusetzen. Oft bleiben als einzige Resultate Ernüchterung und Schulden.

Ein einfaches, schlankes System mit zum Beispiel nur 80 verschiedenen Medikamenten auf Distrikt-Ebene verlangt von Gesundheitspersonal und Patienten den Verzicht auf das therapeutische Maximum. Ein zukunftsfähiges Gesundeitssystem braucht Einschränkungen von Seiten der Anbieter und der Benutzer. Werden wir dies auch in der Schweiz vermehrt akzeptieren und umsetzen?

Felix Küchler, Arzt, war 10 Jahre in Basisgesundheitsprojekten in Afrika tätig.