Prävention HIV/Aids und fokussierte MSM-Arbeit

Kuba hat eine Wohnbevölkerung von 11,258 Millionen. 2010–2012 ist die Zahl der neuen Diagnosen von HIV mit jährlich rund 1‘800 pro Jahr stabil geblieben, nachdem sie bis 2009 stetig angestiegen war. (Datenquelle: Registro Informatizado VIH/Sida, MINSAP (Kubanisches Gesundheitsministerium) Seit 1986 wurden in Kuba 17‘625 Ansteckungen mit HIV diagnostiziert.  2‘977 der HIV-Infizierten waren bis Ende 2012 gestorben. Ende 2012 lebten in Kuba  14‘648 Personen mit diagnostizierter HIV-Infektion, davon sind 4‘738 an Aids erkrankt und 8‘012 erhalten antiretrovirale Medikamente (ARV). 

Die geographische Verteilung der HIV-Diagnosen zeigen die Zentrumslast, welche die Hauptstadt Havanna auch bei HIV/Aids trägt: im vergangenen Jahr wurden über 50% der HIV-Infektionen in Havanna diagnostiziert. In Havanna leben aber weniger als 20% der kubanischen Wohnbevölkerung. Ungleich ist auch die Verteilung der Infektionen auf die Geschlechter: von den 17‘625 Diagnosen entfallen 14‘235 auf Männer, was gut 80% entspricht. Im Jahr 2012 hat sich dieses Bild wieder bestätigt: von den 1‘801 neuen Fällen wurden 1‘443 bei Männern und 358 bei Frauen diagnostiziert. Rund 88% der Infektionen bei Männern betreffen Männer, die Sex mit Männern haben (MSM). In der Schweiz betreffen ca. 45% der Neudiagnosen MSM

Die fokussierte Arbeit mit und für MSM ist zentral für die Reduktion von Neuansteckungen

Es ist offensichtlich, dass zur Eindämmung von HIV/Aids und anderen sexuell übertragbaren Krankheiten (STI) geeignete Strategien umgesetzt werden müssen, welche die Ansteckungen dort verhindern, wo sie sich am leichtesten ereignen und am häufigsten vorkommen. Aus epidemiologischer Sicht braucht es Ansätze, welche sich über hartnäckige Stigmen und Tabus hinwegsetzen und MSM entschieden in den Fokus rücken. Seit 2003 ist im nationalen Präventionsprogramm HIV/Aids MSM als eigene Linie mit einer Reihe spezifischer Instrumente und Massnahmen definiert.  Prävention von HIV und STI bei schwulen Männern ist für Kuba eine Priorität der öffentlichen Gesundheit, und „Bisexualität“ ist wegen herrschender Tabus häufig. Über bisexuelle Männer sind auch Frauen von HIV betroffen. 

Wichtig ist, die Prävention dorthin zu bringen, wo das Virus ist und wo Menschen Risiken eingehen. Dafür braucht es ein Wissen über die Praktiken und Gewohnheiten der stark betroffenen MSM. Je mehr bekannt ist, desto besser können die Massnahmen für MSM angepasst und verfeinert werden, Botschaften für sicheren Sex werden spezifischer und nehmen Bezug auf die konkrete Praxis MSM.  Welchen Stellenwert haben feste Beziehungen bei MSM, wie oft und nach welchen Mustern findet Sex mit wechselnden Partnern innerhalb einer festen Beziehungen oder innerhalb von Männer-gruppen statt, wie und wo kommt es zu zufälligen Kontakten, bei welchen Gelegenheiten werden Kondome verwendet? Wichtig sind auch möglichst genaue Kenntnisse darüber, zu welchem Zeitpunkt der Infektion die Diagnose gestellt wird. Je früher die Diagnose und je häufiger nach einem Risikokontakt ein vorsorglicher HIV-Test gemacht wird, desto eher lässt sich die Weitergabe des Virus verhindern. In den ersten 3–4 Monaten nach der Ansteckung ist die Virenlast 30–100mal höher als später in der latenten Phase. Mit Umfragen und Untersuchungen via Peers in der MSM-Community und in der Begleitung von Personen mit HIV-Diagnosen wird verifiziert, welches die Praxis ist und ob es bei MSM zu Veränderungen im Risikoverhalten kommt. Solche heikle Informationen können nur in einem Klima von Vertrauen und Sachlichkeit erhoben werden: es wird über Sex gesprochen, um individuelle und gesellschaftliche Risiken bewusst zu machen und abzuwägen. Die Person und ihr Sexleben werden auch nicht unterschwellig in Frage gestellt oder beurteilt. Verhaltensänderungen zu Gunsten von sicherem Sex hängen allerdings nicht nur vom Informationsstand und dem Bewusstsein ab, sondern auch von der Verfügbarkeit von Kondomen und dem einfachen Zugang zu Testmöglich-keiten. Die Tests zu haben und am richtigen Ort vornehmen zu können, ist in Kuba keine Selbstverständlichkeit.  

Austausch zwischen kubanischen und Schweizer Präventionsfachleuten bei MSM

Ende Mai 2013 kam eine Delegation von kubanischen Präventions- und MSM-Fachleuten für einen zehntägigen Austausch in die Schweiz. Der Austausch kam auf Einladung von mediCuba-Suisse und in Zusammenarbeit mit dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) und der Zürcher Aidshilfe zustande. Zur kubanischen Delegation gehörte die leitende Ärztin für das Präventionsprogramm in Havanna, drei schwule Fachmänner der Linie MSM in Havanna  (ein Arzt, ein Psychologe und der Ausbildungs-verantwortliche) sowie der langjährige MSM-Leiter im nationalen Präventionsprogramm, der seit 2010 für die vom UNDP-kofinanzierten Aidsprogramme in Kuba arbeitet. Die Fachleute aus Kuba lernten im BAG in Bern die nationalen, auf MSM ausgerichteten Strategien und Kampagnen kennen, verbrachten einen halben Tag am Universitätsspital Zürich und besuchten und studierten die Checkpoints in Zürich, Lausanne und Genf. Die Checkpoints (Gesundheitszentren für Schwule in den grossen Städten) setzen die Schweizer MSM-Strategie regional um. Basis für den Austausch war zunächst die Tatsache, dass wir es hier und dort mit einer ähnlichen – aber in Havanna doppelt dringlichen – epidemiologischen Ausgangslage zu tun haben und darum die Strategien und Massnahmen durchaus verglichen werden können. Es stellen sich die gleichen Schlüsselfragen: Wie schaffen wir den Zugang zu den Risikogruppen, was wissen wir über das Risikoverhalten, wann und wo finden die Ansteckungen am häufigsten statt, wie schaffen wir es, Diagnosen so früh wie möglich zu stellen, welche Botschaften und Kommunikationsformen verwenden wir, um möglichst rasch möglichst viele Ansteckungen zu verhindern, nachhaltige Verhaltensänderungen  für sicheren Sex herbeizuführen und die Virenlast in der MSM-Community nachhaltig zu senken?  Auch gesellschaftlich gibt es Parallelen: während in der Schweiz die MSM-Community beispielsweise durch Gruppen mit Migrationshintergrund unterschiedliche Zugangsformen erfordert, stellen in Kuba die afrokubanisch geprägten Gruppen die Arbeit vor besondere Herausforderungen. Die Unterschiede zeigen sich vor allem bei den verfügbaren Ressourcen, zum  Beispiel bei den Schnelltests, den Kommunikationsträgern, den physische Strukturen für die Präsenz an den wichtigen Orten, den Anreizen und Angeboten für freiwillige MultiplikatorInnen, bei der geeignete Informationstechnologie und bei der Versorgung mit Medikamente. Zudem wären Einrichtungen wie die Checkpoints in Kuba angesichts der knappen Ressourcen kaum zu realisieren; trotzdem braucht es spezifische Strukturen für die fokussierte MSM-Arbeit, welche die Regelversorgung ergänzen und stärken.

Fachaustausch als Teil der internationalen Projektarbeit

Ab 2014 finanziert mediCuba-Suisse in Havanna ein Programm, das die Präventionszentren zunächst in drei Bezirken der Hauptstadt stärkt. Die Wirksamkeit von gezielter MSM-Arbeit ist ein ent-scheidender Faktor, um die Zahl der Neuinfektionen zu senken. Der diesjährige Austausch mit Schweizer Fachleuten und Institutionen fand im Vorfeld dieses Projekts statt und wird als Teil davon weitergeführt. Diese  Modalität hat auch im Präventionsprojekt in Matanzas, das von mediCuba-Suisse seit 2002 kofinanziert wird, gute Resultate gezeigt. Seit 2008 beteiligt sich Roger Staub, Leiter der ehemaligen Sektion Aids im BAG (heute Sektion Prävention & Promotion), an den Evaluationen in Matanzas und nutzt seine Aufenthalte für konkrete Inputs bei den ProjektpartnerInnen und für den Fachaustausch. Er hat selber schon konkrete Ideen für die Aids-Arbeit in der Schweiz aus Kuba mitgebracht:  Nachdem er die Workshops gesehen hat, die in Kuba mit neu diagnostizierten Personen durchgeführt werden, organisieren die Checkpoints mit HIV-Infizierten ein langes Wochenende in den Bergen, bei dem sie sich zusammen mit Fachleuten und Peers mit ihrer neuen Lebenssituation auseinandersetzen können.

Erfahrungen von mediCuba-Suisse mit der Präventionsarbeit in der Provinz Matanzas

Seit 2002 beteiligt sich mediCuba-Suisse finanziell und mit einem Fachaustausch am Präventions­programm HIV/Aids in der östlich von Havanna gelegenen Provinz Matanzas. Wir entschieden uns damals für diese Unterstützung in Matanzas, weil das landesweit grösste Tourismuszentrum Varadero in Matanzas gelegen ist und für erhebliche, interne Migration sorgt: zahlreiche KubanerInnen aus den Zentrums- und Ostprovinzen arbeiten direkt in der Tourismusindustrie oder auf Baustellen für Tourismusinfrastukturen. Matanzas gehört zu den Provinzen, in welchen die Wohnbevölkerung zunimmt.

Aids-Daten Matanzas

Die Situation bei HIV/Aids ist ähnlich wie der landesweite Durchschnitt: seit 1986 wurden 528 HIV-Diagnosen gestellt; 81 Infizierte sind gestorben und 447 infizierte Personen lebten Ende 2012 in Matanzas; davon waren 162 an Aids erkrankt und 266 erhielten ARV. Die Inzidenz ist im Jahr 2012 mit 62 Neudiagnosen leicht zurückgegangen und ähnlich wie im Jahr 2010. Von den 528 bisher diagnostizierten Fällen entfallen 464 (86.9%) auf Männer und 64 auf Frauen. Im Jahr 2012 wurden HIV bei 59 Männern und 3 Frauen diagnostiziert. 433 von den insgesamt 464 Männern mit einer HIV-Diagnose sind MSM. Dass die Konzentration bei Männern und bei MSM noch deutlicher ist als im landesweiten Durchschnitt, hat mit der männlichen Sexarbeit in Matanzas/Varadero zu tun.

Der kommunitäre Ansatz und die zielgruppenspezifische Ausrichtung sind Schlüsselelemente.

1998 bis 2001 führte das Präventionsprogramm der Provinz Matanzas in Zusammenarbeit mit UNAIDS eine Abklärung und ein Pilotprojekt durch. Wichtigste Erkenntnisse und Leitlinien für die Weiterführung waren folgende: Die Prävention sollte sich als kommunitäre Arbeit ausserhalb der in Kuba starken Strukturen der öffentlichen Gesundheitsversorgung verstehen und durch basisnahe Aufklärung und die Arbeit mit Peers die Betroffenen und Zielgruppen einbeziehen. Daraus entstand das Projekt der kommunitären Präventionszentren (KPZ) in allen 14 Bezirken der Provinz, die im Rahmen des Provinzprogramms begleitet werden. Sie richten ihre Arbeit auf die lokalen Gegebenheiten aus und sind lokal verankert. Schon während der Pilotphase wurden in Varadero und dem Nachbarbezirk Cárdenas je ein KPZ eingerichtet, die ersten Massnahmen für das Monitoring dieses Projekts und dessen Integration ins Präventionsprogramm der Provinz getroffen. In der ersten von mediCuba-Suisse kofinanzierten Projektphase 2002 bis 2004 kamen vier weitere Bezirke dazu, und die Projektleitung in der Provinzhauptstadt Matanzas erhielt eigene Räumlichkeiten für das provinzweite Monitoring und ein KPZ für Matanzas selber. Die KPZ erhielten eine Basisausrüstung und begannen ihre Arbeit mit Beratung, Kondomabgabe, dem Angebot von anonymen HIV-Tests, als Bezugs- und Begegnungsort für Zielgruppen und HIV-Infizierte, der Begleitung von freiwilligen MultiplikatorInnen (Peers) in verschiedenen Zielgruppen und der Gassenarbeit/Präsenz im öffentlichen Raum. Die Zielgruppen waren damals allgemein definiert: Jugendliche, Frauen, Personen mit HIV und deren Familienangehörigen sowie MSM. In der Praxis jedoch waren die Handlungsstrategien für die einzelnen Zielgruppen nicht klar voneinander abgegrenzt. Die Ausbildung der KPZ-Fachleute (LeiterInnen, Linienverantwortliche, Kommunikationsfachleute) und der freiwilligen MultiplikatorInnen fand von Anfang an im Rahmen des Provinzprogramms und für sämtliche Bezirke statt.

Die Evaluation der ersten Phase im Jahr 2004 bestätigte die Erwartungen an den Präventionsansatz mit dezentralen KPZ. Die wichtigsten Empfehlungen waren:

• den kommunitären Charakter der KPZ zu stärken (ohne sie an Gesundheitsstrukturen anzunähern),
• die KPZ besser in das Aidsprogramm der Provinz zu integrieren,
• klarere Strategien für die Arbeit mit den einzelnen Zielgruppen zu entwickeln,
• Kondommarketing und anonyme Tests zu verbessern,
• Kampagnen- und Medienarbeit zu verstärken,
• ein systematisches Datenmonitoring einzuführen,
• die Aus- und Weiterbildung von Fachleuten und Freiwilligen beharrlich fortzusetzen.

Dafür war die Verstärkung des provinzweiten Programm-Monitorings nötig. Dies waren die Leitlinien für die zweite Phase von 2005 bis 2008, in welcher drei weitere KPZ eingerichtet wurden. Für die alten KPZ aus der Pilotphase in Varadero und Cárdenas, die zusammen gleichviele Einwohnende aufweisen wie die Provinzhauptstadt selber, mussten neue, geeignetere Standorte gesucht werden.

Auch 2008 ergab die externe Evaluation eine durchaus positive Bilanz des bisher Erreichten. Dennoch war die zunehmende Verbreitung so alarmierend, dass sich neue Forderungen stellten. Das Provinzprogramm müsse die Struktur der KPZ für eine klar definierte Strategie zur fokussierten Zielgruppenarbeit nutzen. Für die Verhinderung von Neuansteckungen genügte eine allgemeine Präventions- und Aufklärungsarbeit nicht, sondern nur die spezifische Ausrichtung auf Bevölkerungsgruppen, welche aus epidemiologischer und biologischer Sicht die grössten Risiken für die Verbreitung von HIV und STI bergen. Daraus ergab sich eine für alle KPZ verbindliche Ausrichtung auf die folgenden Risikogruppen: Männer, die Sex mit Männern haben (MSM), SexarbeiterInnen (Personas que practican sexo transaccional PST; wobei es dabei auch um KubanerInnen handelt, die Sex mit AusländerInnen, TouristInnen haben) und Personen mit HIV-Infektion. Diese drei Linien sollten in allen KPZ zum Standard gehören, ohne die sozialen und demographischen Gegebenheiten des Bezirks aus dem Auge zu verlieren. Daneben sollten auch die verbleibenden Bezirke ein eigenes KPZ erhalten. Die Daten aus Umfragen zeigen nämlich, dass das Risikoverhalten in ländlichen Gegenden grösser geblieben ist. Dies rechtfertigt den Aufbau von KPZ-Strukturen auch in abgelegenen Bezirken mit einer geringen Zahl von „eigenen“ HIV-Betroffenen. Diese Leitlinien werden seit 2009 umgesetzt.

Die Arbeit mit MSM hat ihre Massnahmen und Instrumente angepasst und erweitert: spezifische Weiterbildungen, Kampagnen, Aufklärungs- und Informationsmaterial, Einbezug von Peers, Präsenz an Gay-Treffs und Partyorten, Umfragen und Untersuchungen zu Sexualpraktiken und Risikover-halten bei MSM mit entsprechender Rückkoppelung auf Weiterbildung, Kampagnen und Information. Im Vergleich zur Situation vor fünf Jahren ist heute mehr bekannt darüber, unter welchen Umständen und in welcher Phase der Infektion Ansteckungen am häufigsten passieren. Die Datenlage ist heute vollständiger als noch vor fünf Jahren, die Verbindungen via Peers und freiwillige PromotorInnen hat sich quantitativ und qualitativ vervielfacht, die Präsenz mit Kondomen und HIV-Tests ist gezielter.

Die Prävention bei Sexarbeitenden (PST) ist eine besondere Herausforderung, denn Prostitution ist in Kuba verboten und gesellschaftlich geächtet, obschon in der Realität verschiedene Formen von Sex gegen materielle, finanzielle oder sonstige Anreize vorkommen und durchaus akzeptiert sein können. Auch hier geht es häufig um MSM, denn die männliche Sexarbeit ist gerade im Zusammenhang mit dem Tourismus erwiesenermassen verbreitet. Die Projektleitenden in Matanzas verfolgen verschiedene Strategien, um sich dieser Szene anzunähern: Sie bilden PolizistInnen und Bictaxistas (Velotaxifahrer) weiter, machen Workshops mit den Tourismusangestellten und bei den Bauarbeitern auf den grossen Baustellen von Varadero; die Bauarbeiter kommen oft aus den Ostprovinzen Kubas und leben in Camps in unmittelbarer Nähe zur Tourismusmeile. Die Präventionsfachleute sind mit Peers und freiwilligen PromotorInnen an den Treffpunkten für Sex unter Männern präsent.

Der Einbezug von Personen mit HIV-Infektion in die allgemeine und zielgruppenfokussierte Präventionsarbeit dient der Verhinderung von Neuansteckungen und der Aufklärung. Sie geht einher mit der medizinischen und sozialen Begleitung von HIV-Infizierten, ihren PartnerInnen und Angehörigen. Ihre Rollen in den HIV-Aids-Programmen haben sich in den letzten Jahren verstärkt und diversifiziert.

Nach zehn Jahren zeigt das Projekt der kommunitären Präventionsarbeit in Matanzas beachtliche Resultate: Die lokal ausgerichteten KPZ mit gemeinsamen qualitativen Standards hat sich als geeignete Struktur für die Umsetzung einer provinzweiten Strategie erwiesen. Die KPZ können sich an veränderte Realitäten und Bedürfnisse anpassen. Die lokale Verankerung bringt die Präventionsarbeit an die Basis, setzt sie auf die Agenden der Bezirksbehörden und macht die Risiken von HIV und STI auch in ländlichen Gegenden gruppenspezifisch sichtbar. Auf Provinzebene ist das Projekt heute ein tragender Bestandteil im Programm HIV/Aids der Provinz Matanzas. Nach der Schliessung des HIV-Sanatoriums in Matanzas im Jahr 2010 hat das neue Provinzzentrum für die KPZ, welches im Rahmen des Projekts entstanden ist, neue Aufgaben übernommen und ist heute mit mehr Kompetenzen ausgestattet; es ist zuständig für die Systematisierung und Auswertung der Daten sowie mit der epidemiologische Beobachtung und es beherbergt die Arztpraxis für die Begleitung von Personen mit HIV-Infektion.

Hat das Projekt mit den KPZ auch dazu beigetragen, dass die Zahl der Neuansteckungen im letzten Jahr nicht gestiegen ist? In einer Zwischenevaluation von Mai 2012 sind Roger Staub und der kubanische Ko-Evaluator dieser Frage nachgegangen. Ihrer Ansicht nach gibt es mindestens zwei Indizien dafür, dass das inzwischen flächendeckende Netz der KPZ in der Provinz, seine Integration ins Provinzprogramm und die Kapazität, Strategien an der Basis umzusetzen, zur Stabilisierung der Zahl der Ansteckungen in der exponierten Provinz Matanzas beiträgt, deren Bevölkerungszahl:

1. In den Bezirken Cárdenas und Varadero, die in den letzten zehn Jahren stark gewachsen sind, ist die Zahl der Neuansteckungen seit 2010 annähernd stabil. In diesen Bezirken wurden bereits in der Pilotphase KPZ eingerichtet.

2. Die Forschungsarbeit bei MSM hat gezeigt, dass Schwulenpaare in den letzten zehn Jahren im Allgemeinen stabiler geworden sind. Dies ist ein Indiz für eine gewisse „Normalisierung“ und gesellschaftliche Akzeptanz von schwulen Partnerschaften. Der Gebrauch des Kondoms beim Sex unter Männern hat gemäss Untersuchungen und Gesprächen mit MSM seit 2001 um 27% zugenommen.

*Marianne Widmer ist Projekt- und Programmkoordinatorin bei mediCuba-Suisse. Contact: proyectos@medicuba.ch