Prévention et contrôle du diabète dans les pays en développement

Le diabète: une maladie peu connue et mal comprise

Von Pauline Guimet / Handicap International

Cet article présente quelques constats dressés par Handicap International au cours de ces trois dernières années aux Philippines, au Nicaragua et en Afrique subsaharienne (Mali, Kenya, Burundi). Les connaissances empiriques acquises par notre organisation au cours d’un premier cycle de mise en œuvre de projets de prévention et de contrôle du diabète sont éclairées par quelques références à la littérature existante.

Nous avons axé cet article sur six points clés auxquels nous avons été confrontés dans notre activité:
- Le diabète est une maladie mal connue et mal comprise.
- Les populations sont victimes du « double fléau » de la sous-nutrition et de la surnutrition.
- Le dépistage du diabète fait l’objet de nombreuses demandes, qui nécessitent clarification.
- Le recours aux pratiques traditionnelles est fréquent en première intention.
- La prise en charge médicale est rendue difficile par le peu de moyens disponibles, et par des référentiels de pratique inadaptés.
- Le traitement des personnes diabétiques est souvent suboptimal, laissant persister une hyperglycémie.

Certains aspects ne seront pas traités dans ces pages, soit parce qu’ils ont déjà fait l’objet d’un article (épidémiologie du diabète et son impact socioéconomique), soit par choix de l’angle d’analyse (enjeux de prise en charge plutôt que performance des systèmes et services de santé) ou plus simplement parce que nos connaissances, acquises au cours d’une l’expérience encore nouvelle, doivent encore être consolidées, et formalisées. En effet, la plupart de nos projets sont en cours de réalisation et n’ont pas encore bénéficié de travaux d’évaluation d’impact.

Cette première esquisse, et les points qu’elle souligne, laisseront place, dans les années à venir à des travaux qui permettront de dresser un panorama plus vaste et plus approfondi.

Représentations erronées

Le diabète est une maladie mal connue et mal comprise, ce qui nuit à la prise de conscience. Une mobilisation à l’échelle nationale et internationale serait pourtant indispensable pour renforcer les systèmes de santé des pays en développement et pouvoir ainsi répondre aux besoins de prise en charge médicale des personnes diabétiques.

Le diabète est souvent considéré comme une maladie de l’excès alimentaire, touchant essentiellement les personnes riches. A l’extrême, il n’est pas rare d’entendre dire que le diabète est le résultat d’une consommation excessive de sucre. Cette incrimination du sucre résulte vraisemblablement d’un amalgame entre signes du diabète et cause du diabète. La dénomination du diabète en langues locales littéralement «maladie du sucre» au Burundi et au Kenya, tend à renforcer cet amalgame. Loin de ces préjugés, cette maladie fait des ravages dans toutes les catégories sociales, y compris au sein de populations pauvres, et son origine est multifactorielle. Le diabète est un groupe hétérogène, comportant plusieurs types de diabète, qui ont des mécanismes causaux et des traductions cliniques différentes. Cette complexité rend la compréhension de cette maladie difficile en dehors des milieux très spécialisés. On pourrait penser que, comme le diabète est fréquent dans les pays développés, il s’agit d’une maladie bien connue. C’est probablement vrai, avec la nuance cependant que le type de diabète présenté varie en fonction des populations. Ainsi, «ketosis prone diabetes» est connu dans le milieu scientifique depuis plus de 20 ans, et pourrait représenter une proportion importante des cas rencontrés en Afrique Subsaharienne. (Mauvais-Jarvis 20004)

Face à ces représentations erronées, la sensibilisation sur le diabète est nécessaire. Le défi posé dans ce cas est d’informer de façon simple sans tomber dans des modèles réducteurs. Le diabète de type 1 a des caractéristiques qui conviennent bien pour débuter une sensibilisation sur le diabète. En effet, il a un seul facteur causal (l’auto-immunité), entraine des symptômes francs, et bénéficie d’un traitement très efficace et nécessaire à la survie des malades. Ce type de diabète peut donc servir de porte d’entrée simple pour l’éducation du public sur la pathologie complexe qu’est le diabète, en prenant la précaution de préciser qu’il en existe d’autres types.

Le «double fléau» de la sous-nutrition et de la surnutrition

L’obésité est le seul facteur de risque modifiable du diabète, et est donc la cible des actions de prévention du diabète. Certaines famines très médiatisées au cours des précédentes décennies ont marqué les esprits et laissent imaginer une pénurie alimentaire chronique. La réalité est plus complexe. Paradoxalement, au sein de ces populations, sous-nutrition et surnutrition coexistent. Ce «double fléau» a de multiples explications. Il est probablement le résultat d’une inégalité de répartition des ressources. A cela s’ajoutent des attitudes positives à l’égard de l’obésité, perçue comme un signe de bonne santé et considérée comme un signe extérieur de richesse et comme un idéal de beauté pour les femmes. D’un point de vue physiologique, les périodes de jeûnes sont peut être un facteur favorisant l’obésité. La suralimentation peut apparaitre comme une stratégie de préparation au risque de famine. Enfin, dans le contexte de mondialisation, les pratiques alimentaires évoluent. A titre d’exemple, au Mali, pays d’Afrique subsaharienne, le riz a tendance à supplanter les céréales traditionnelles produites localement, comme le mil. Le beurre de karité, extrait des arbres implantés en Afrique de l’Ouest, est remplacé par les huiles végétales, souvent de l’huile de palme importée d’Asie du Sud Est. L’évolution des pratiques alimentaires est à mettre en relation avec une tendance à une sédentarité croissante de nombreuses populations des pays en développement, du fait de l’urbanisation et d’un usage croissant d’engins motorisés pour les déplacements.

Pour prévenir la prise de poids, l’éducation nutritionnelle de la communauté est une des interventions essentielles pour faire évoluer les comportements. Le défi majeur est l’adaptation de l’éducation à la population ciblée. Transposés au contexte local sans adaptation, les modèles éducatifs occidentaux risquent d’être mal compris. Ainsi, le modèle classique de la pyramide alimentaire nécessite une bonne compréhension des figures géométriques. Quand aux modèles représentant des catégories d’aliments disposés dans une assiette, ils sont peu parlants pour les populations qui utilisent des bols ou qui traditionnellement servent les aliments mélangés, comme c’est le cas dans de nombreux pays d’Asie. L’adaptation des outils pédagogiques nécessite donc une analyse préalable des habitudes alimentaires de la population concernée. Cette analyse ne doit pas porter uniquement sur des individus isolés, mais prendre en considération l’ensemble du foyer, et inclure une analyse des rôles (gestion du budget du foyer, prise de décision sur les repas, achat des aliments, préparation des repas).

Enfin, un des écueils à éviter est la moralisation des messages sanitaires. Nous avons pu observer cette tendance lors de la mise en œuvre d’un projet en Thaïlande en milieu scolaire. Certains messages nutritionnels à visée sanitaire étaient détournés et placés sous le registre de la morale. Ceci peut avoir des effets contreproductifs, en favorisant le désir de transgression des interdits.

Dépistage du diabète: des demandes nécessitant clarification

Le dépistage du diabète se pose comme un sujet incontournable tant la demande des acteurs locaux est forte en la matière. Derrière le mot dépistage, se cachent en fait plusieurs demandes, qui répondent à un enjeu différent selon le type d’acteur.

Pour les associations de personnes diabétiques, il s’agit d’éviter à des pairs de subir le préjudice lié à un retard diagnostique, et d’identifier de nouveaux membres potentiels, pour gagner en nombre et en influence. Pour les autorités sanitaires, il s’agit de révéler tous les cas de diabète, de démontrer que la prévalence est plus élevée qu’il n’y parait, cette maladie constituant alors un réel problème de santé publique. La démarche des professionnels de santé repose sur l’idée qu’un diagnostic précoce permet d’initier le traitement au plus tôt pour éviter les complications. Il faut admettre que cela permet également de développer une patientèle qui s’ignorait jusque là.

Pour mieux répondre à chaque demande, nous menons des discussions avec les acteurs locaux, afin d’identifier l’intervention requise. Souvent, le mot dépistage est utilisé de façon impropre, pour qualifier l’identification au sein de la communauté des personnes malades, afin de les référer aux centres de soins. En termes de santé publique, l’intérêt de cette intervention ne se discute pas.

Parfois il s'avère que la demande correspond plutôt à une étude de prévalence du diabète. Dans ce cas, nous expliquons aux acteurs locaux qu’il est impossible de réaliser en même temps une campagne de dépistage et une étude de prévalence, du fait des contraintes méthodologiques à respecter dans un cas comme dans l’autre. Quand une étude de prévalence est envisagée par les acteurs locaux, nous les encourageons à entrer dans le cadre des études suivant l'approche STEPwise de l'OMS pour la surveillance des facteurs de risque des maladies chroniques. (http://www.who.int/chp/steps/riskfactor/en/index.html)

Au final, la demande s’avère parfois être une véritable demande de dépistage. Dans ce cas, cette requête nécessite d’être discutée d’un point de vue de santé publique. En effet, dans un contexte de ressources limitées, l’efficience du dépistage est un sujet polémique. La décision de mettre en œuvre une campagne de dépistage doit ainsi être prise de façon mesurée, et mise en œuvre en suivant certaines précautions. Il faut notamment veiller à ce qu’une étape préalable de renforcement du système de santé pour la prise en charge des personnes diabétiques ait lieu, ceci afin de préparer l’offre de services à faire faire à l’augmentation de la demande de soins.

Recours aux pratiques traditionnelles

En première intention, le réflexe des personnes diabétiques est d’avoir recours aux pratiques traditionnelles, comme la phytothérapie (Baldé/Maugendre 2006) et la diète. Les plantes médicinales sont achetées soit directement par le malade lui-même dans une herboristerie, soit auprès de tradipraticiens. Il est probable que certaines plantes utilisées de façon traditionnelle aient des propriétés hypoglycémiantes, et aient donc une certaine efficacité dans le traitement du diabète. Cependant, contrairement à ce que l’on pourrait penser, la phytothérapie est souvent plus coûteuse que le traitement par des médicaments génériques, et n’offre pas les mêmes garanties en termes d’efficacité et de sécurité. Quand à la diète, elle entraine une amélioration temporaire des symptômes, souvent interprétée à tort comme une guérison.

Au final, le recours aux pratiques traditionnelles, s’il ne donne pas lieu à un référencement aux services médicaux, est préjudiciable pour le malade: augmentation des dépenses de soins, retard diagnostique, voir perte de chance en termes de survie ou de prévention des complications.

Prise en charge médicale: peu de moyens disponibles, et des référentiels de pratique inadaptés

C’est souvent en seconde intention que les personnes diabétiques ont recours à la médecine moderne.

Le défi, comme souvent dans les pays en développement, est alors pour les professionnels de santé de parvenir à soigner le mieux possible avec le peu de moyens disponibles.

Ceci est rendu plus difficile encore par des référentiels de pratique souvent inadaptés, laissant les professionnels de santé démunis pour la prise de décision et rendant le suivi par les autorités sanitaires illusoire.

Dans cette situation, deux approches sont envisageables. La première consiste à permettre l’équipement en technologies de référence dans des contextes à ressources limitées. Elle est adaptée aux structures de soins de niveau tertiaire, dotées de spécialistes et d’un plateau technique.

La seconde, non pas dans une logique de résignation mais par réalisme, promeut le développement de référentiels de pratique adaptés aux ressources disponibles localement. Elle correspond mieux aux besoins des structures de soins secondaires et primaires. Pourtant, cette solution nous a souvent paru insuffisamment exploitée. Les recommandations pour la pratique clinique, même lorsqu’elles ont fait l’objet d’un processus d’adaptation, sont souvent peu réalistes, reflétant un désir de performance inatteignable. C’est ce que nous avons constaté aux Philippines, lorsque nous avons participé à l’élaboration des recommandations pour la pratique clinique au niveau national. Nous avons également relevé ce trait en Afrique Subsaharienne. Dans ce dernier cas, malgré une véritable démarche pragmatique d’élaboration de recommandations pour la pratique clinique adaptées à un contexte à ressources limitées, le résultat n’est pas complètement. Ainsi, de nombreuses décisions thérapeutiques préconisées sont fondées sur un examen biologique de référence (l’hémoglobine glycosylée), très rarement disponible dans les structures de soins des pays concernés. A contrario, le seul examen disponible et d’usage répandu (glycémie capillaire aléatoire) ne fait pas l’objet de guidance dans les recommandations. D’ailleurs, la seule étude, à notre connaissance, qui permet de prendre des décisions cliniques fondées sur la glycémie capillaire aléatoire (Rotchford 2002) ne figure pas dans les références bibliographiques de ces recommandations.

Sur les points évoqués, nos préconisations seraient de faire preuve de vigilance pour la prise en compte des moyens réellement disponibles et d’encourager la réalisation d’études visant à concevoir et évaluer des dispositifs adaptés. (Coleman 1998)

Etat de santé des personnes diabétiques: un état d’hyperglycémie chronique

Dans ces conditions, le contrôle glycémique n’est pas intensif, comme actuellement préconisé dans les pays riches pour prévenir au maximum les complications du diabète à long terme. Le traitement se limite à une réduction modérée de la glycémie. Ainsi, dans une étude réalisée par Handicap International au Nicaragua en 2008, sur un échantillon de 313 patients diabétiques régulièrement suivis dans des centres de soins primaires au Nicaragua, 76,0 % (71 ; 81) des patients avaient une glycémie moyenne supérieure aux préconisations (HbA1c > 7 %). (Tapia 2009) Les épisodes hypoglycémiques sont relativement rares, alors qu’il est fréquent que des symptômes modérés persistent et ainsi que ces personnes boivent beaucoup d’eau et urinent abondamment.

La disponibilité, le coût et l’accessibilité financière des médicaments anti diabétiques essentiels est encore loin d’être optimale dans de nombreux pays. (Cameron 2009) Les ruptures de stock récurrentes en insuline et en médicaments anti diabétiques dans le secteur public constituent un problème majeur. Elles obligent les personnes diabétiques à s’approvisionner dans les officines privées, à un coût plus élevé. Dans le pire des cas, l’absence de traitement peut aboutir au décès des malades. Au Kenya, ce problème est considéré par les associations de malades comme le problème prioritaire. Notre organisation a soutenu la création d’un comité constitué de représentants d’usagers du système de santé, de professionnels de santé et des autorités sanitaires. Ce groupe s’est fixé pour mission de mesurer la disponibilité des médicaments, de définir des interventions de renforcement du système national d’analyse des besoins, de commande et de distribution de médicaments et de soutenir la mise en œuvre d’actions correctrices.

Conclusion

Ces constats, dressés par Handicap International au cours des trois dernières années permettent de dessiner des objectifs clés à poursuivre:
- une meilleure compréhension du diabète, et une éducation nutritionnelle efficiente pour conjurer le «double fléau» de la sous-nutrition et de la surnutrition;
- une clarification des finalités de la glycémie capillaire afin d’en rationaliser l’usage;
- l’insertion des tradipraticiens dans les dispositifs d’identification et de référencement des cas, pour un parcours de soins plus performant des personnes diabétiques;
- enfin, l’allocation des moyens nécessaires et l’élaboration des référentiels adaptés pour l’optimisation de la prise en charge des personnes diabétiques.

Lors d’une première étape, les projets diabète de Handicap International ont été mis en œuvre selon une approche spécifique de cette maladie. Les étapes suivantes permettront une évolution vers une approche de santé publique globale et intégrée, visant l’ensemble des maladies chroniques non transmissibles.

*Pauline Guimet est médecin et exerce la fonction de référente technique au sein de Handicap International. Contact: pguimet@handicap-international.org


Références bibliographiques

  • Mauvais-Jarvis F., Ketosis-Prone Type 2 Diabetes in Patients of Sub-Saharan African Origin. Diabetes, Vol. 53, March 2004, 645-653
  • L'approche STEPwise de l'OMS pour la surveillance des facteurs de risque des maladies chroniques http://www.who.int/chp/steps/riskfactor/en/index.html
  • Baldé NM, Maugendre D. Herbal medicine and treatment of diabetes in Africa: an example from Guinea, Diabetes Metab 2006;32:171-17
  • Rotchford A.P., Assessing diabetic control — reliability of methods available in resource poor settings, 2002 Diabetes UK. Diabetic Medicine, 19, 195–20
    Coleman R., Noncommunicable disease management in resource-poor settings: a primary care model from rural South Africa, Bulletin of the World Health Organization, 1998, 76 (6): 633-640
  • B. Tapia, Determining ambulatory diabetic patients’ health status in the primary public health system of Esteli, Nicaragua, Poster-1097, 20th World Diabetes Congress, Montreal, 2009
  • Cameron A, Medicine prices, availability, and affordability in 36 developing and middle-income countries: a secondary analysis. Lancet. 2009 Jan 17;373(9659):240-9. Epub 2008 Nov 29. Erratum in: Lancet. 2009 Feb 21;373(9664):632

 

Handicap International et le diabète

Handicap International est une organisation de solidarité internationale indépendante, qui intervient dans les situations de pauvreté et d’exclusion, de conflits et de catastrophes.

Handicap International intervient notamment, dans les contextes de reconstruction ou de développement, auprès des personnes vivant avec des maladies invalidantes, maladies pouvant entrainer des déficiences irréversibles physiques, sensorielles ou mentales.

Mal équilibré, le diabète a un fort potentiel invalidant, lié aux symptômes quotidiens, et aux potentielles complications (maladie cardiovasculaire, insuffisance rénale, troubles de l’érection, et plaies chroniques des pieds pouvant nécessiter une amputation).

Déclinées au diabète, les finalités des actions de Handicap International sont d’une part de prévenir les invalidités, les incapacités et les situations de handicap liées au diabète, d’autre part de rendre disponible, adaptée et accessible l’offre des services de prévention, de soins et de réadaptation, et enfin de renforcer les capacités, promouvoir la participation sociale, l’application et l’exercice des droits des personnes diabétiques.

A travers ses interventions, notre organisation veille à ne pas se substituer aux acteurs locaux, et recherche une transmission des compétences et un accompagnement vers l’autonomie des partenaires locaux.

Les projets de prévention et de contrôle du diabète mis en œuvre par Handicap International bénéficient d’un soutien de l’Union Européenne (Europaid), du Ministère des Affaires Etrangères Luxembourgeois, et du mécénat de sanofi-aventis.

Pour en savoir plus sur les actions de Handicap International dans la thématique du diabète, vous pouvez consulter:

  • Le Diabète, une maladie en développement, film dirigé par Gilles Corre, produit par sanofi-aventis.
  • Pasquier E., Guimet P. La mission exploratoire pour l’élaboration d’un projet de prévention et de contrôle du diabète dans les pays a ressources limitées : guide a l’intention des organisations de solidarité internationale, Lyon, Handicap International, 2008.
  • Un document de capitalisation sur la thématique diabète sera disponible sur demande auprès de Handicap International au cours du premier semestre 2010.