Symposium „Gemeinsam für Gesundheit“

La communauté n’existe pas

Von Beat Stoll / ISPM Genf

Was bedeutet „Community“ und „Community based Health“ in verschiedenen geographischen, sozialen, politischen, historischen und kulturellen Zusammenhängen? Ist das Konzept der „Community Action for Health“ überhaupt überall sinnvoll und umsetzbar?

Kommen Sie doch bitte mit mir auf eine kleine Reise – erleben Sie den Begriff „Communauté“. Vielleicht kann es helfen, ihre Gedanken mit einer Geschichte treiben lassen, von Bild zu Bild, und sich zu jedem Bild Ihr eigenes Bild zu machen:

Es ist 6 Uhr 30 morgens, der Wecker schrillt, und Bernadette K wird aus dem Schlaf geholt… Sie wohnt in Basel, genauer im Klybeckquartier, und ist alleinerziehende Mutter. Schnell muss sie sich bereit machen, dass sie ihre beiden Kinder, fünf und vier Jahre alt, rechtzeitig vor der Arbeit in die Krippe bringen kann… Um halb acht verlässt Frau K ihre Wohnung, den Knaben Paul an der Hand, die jüngere und noch schläfrige Monique auf dem Arm…

Glücklicherweise ist die Krippe nicht weit weg, und die Kinder gehen in der Regel gerne hin. Doch ist am Vortag ein Streit zwischen der kleinen Monique und einigen ihrer SpielkameradInnen entbrannt, die sie wegen ihrer schwarzen Hautfarbe nicht beim Prinzessin spielen dabei haben wollten. Glücklicherweise kennt Frau K mittlerweile die ErzieherInnen und einige der hastigen Mütter und Väter recht gut. Das schafft Vertrauen, und die Kleine entlässt Frau K. schliesslich ohne allzu grosse Probleme in den Alltag…

Monique lebt erst seit einigen Monaten bei ihrer Tante in Basel – sie stammt aus Benin. Nachdem ihre Eltern an Aids verstorben sind, beschloss die Familie, das Mädchen zur Tante in die Schweiz zu bringen, und diese hat sofort und selbstverständlich die Rolle der Mutter übernommen. Frau K kam ihrerseits als 18jährige aus Benin nach Paris zu ihrem grossen Bruder. Sie studierte Biologie, lernte ihren späteren Mann aus Basel kennen, den Vater ihres Sohnes, und arbeitet nun im Labor für ein Pharmaunternehmen.

Heute gestaltet sich die Mittagspause kurz – für Essen bleibt wenig Zeit. Bernadette möchte gerne am wöchentlichen Treffen der Frauengruppe „Selbsthilfe für Sans-Papiers“ teilnehmen, wo sie sich als Afrikanerin mit Schweizerpass zum Engagement verpflichtet fühlt…

Der Begriff „Communauté“

Hätte ich meinen Titel auf deutsch gewählt, dann wäre mein Beitrag hier schon fertig. In der deutschen Sprache gibt es meiner Meinung nach keine einfache Übersetzung oder – so wäre es richtiger – Konstruktion dessen, was wir landauf landab „Community“ oder eben „Communauté“ nennen. Sprechen wir von „Gemeinde“, dann bedeutet das auf Französisch eben „Commune“. Mit dem Verschwinden des „-auté“ aus „Commun-auté“ bliebe dann nur das „Gemeinsame“ zurück, das im ursprünglichen Wort „Zusammenführende“ ist verschwunden.

Ganz abgesehen davon, dass der Begriff Gemeinde in der Schweiz ganz besonders von der politischen Dorfeineinheit dominiert wird. Und eigentlich möchten wir mit „Communauté“ eine kleinere Einheit festhalten, oder besser gesagt eine Einheit des mehr oder weniger „spontanen Teilens und Zusammenwirkens“, speziell für ein Ziel und nicht formell in einem politischen Rahmen.

Der Begriff Gemeinde („Kommune“) scheint nicht zu überzeugen, auf jeden Fall greift er bei mir nicht. Und wenn wir es dann mit „Gemeinschaft“ probieren, dann ist das sicher eine recht gute Angleichung an das französische Wort, es haftet ihm dann im deutschen aber doch fast etwas zu viel an, im Sinne „alle wollen das Gleiche“. Aber vielleicht wäre es vielleicht ja ehrlicher, wenn wir nur dann von „Communauté“ (Gemeinschaft) sprechen würden, wenn wir wirklich eine Gruppe vor oder mit uns hätten, die „das Gleiche wollen“.

Was ist denn im französischen und im englischen Sprachgebrauch verschieden? Sind die Anglophonen und unsere frankophonen Nachbarn uns voraus, indem sie DAS Schlüsselkonzept gefunden und benannt haben, welches in der Arbeit auf dem „Terrain“ so wichtig erscheint?

Erlauben Sie mir eine Betrachtung des Begriffs „Communauté“ aus verschiedenen Blickwinkeln.

Alle gehen Sie mit mir einig, dass darunter einfach „die Leute“, die „Basis“, verstanden wird. So generell das erscheint, diese Deutung ist vielleicht jene, die am besten verhält: unter ihr darf man „community based“, „the general community“, etc. verstehen, ohne dass dabei irgend eine soziale Realität auszumachen ist. Hier geht es noch nicht um „Teilen, Zusammenarbeiten, Solidarität“, welche über den Familienkreis hinaus reicht.

Gleich und Gleich

Wem das zu wenig erscheint, der kann sich des Sprichwortes „qui se ressemble, se rassemble“ bedienen, auf deutsch eventuell mit „Gleich und Gleich gesinnt sich gern“ übersetzbar. Da finden wir dann geographische „Communautés“ (die „Älpler“ für Schweizer schlechthin?), berufsorientierte „Communautés“ („Taxichauffeure“), „Communautés“ nach Alterskategorien (die Mütter, die Rentner) oder der recht häufig für Adoleszenten gebrauchte Begriff „die „Communautés des pairs“ (unter Gleichen, Peers), dann aber auch die „Communautés“ der Konsumenten eines bestimmten Produktes (die Zuschauer von MTV- Programmen). Aber auch Organisationen und internationale Verbände können gemeint sein, etwa mit dem Begriff „Communautés des Donateurs“, vor etwas mehr als einem Jahr in aller Munde, als der Tsunami einen noch nie da gewesenen Spenden-Tsunami ausgelöst hatte. Was diese „Communautés“ charakterisiert, ist ein sogenannt „kleinster gemeinsamer Nenner“!

Das Dorf, das Quartier

Schliesslich wird der Begriff „Communauté“ auch für geographisch-kulturelle Einheiten angewandt: das Dorf, das Quartier. Manchmal kann man nicht umhin, als dahinter auch eine gewisse romantische Verklärung zu sehen. Im Idealfall „herrscht“ ein kluger Chef, Entscheidungen werden zusammen gefällt, sozio-ökonomische Ungleichheit ist kaum vorhanden, die soziale Kontrolle wacht über Ungereimtheiten, Jeder kennt jeden.

Schon das von Thomas Wendieuwo aus Badoumven vorgetragene Beispiel (siehe Artikel „Ensemble pour le développement, ensemble pour la santé“ in diesem Heft) besitzt alle Ingredienzien – ein Dorf auf dem Lande, ein Chef, eine für die Entwicklung zuständige Fachgruppe. Doch es wurde Ihnen hoffentlich deutlich, dass so einfach das nicht funktioniert: Zahlungsrückstand, Absetzen und Abwenden von der Dorfgruppe, deutlich soziales Gefälle innerhalb der Dorfgemeinschaft sowie unter den BürgerInnen von Badoumven (noch immer werden die Mädchen benachteiligt, wenn es um die Einschulung geht, noch immer sind die ökonomischen Bedingungen schwierig oder werden gar immer schwieriger).

Wahrscheinlich setzen wir in den Begriff des Dorfes Bilder wie wir sie vom Schweizer Kunstmaler Anker kennen – eine sanfte heile Welt - und vergessen Texte, ungefähr gleichzeitig entworfen, wie jene von Victor Hugo, die uns über eine gar bissig harte Realität berichten.

Das Dorf scheint seine Anziehungskraft zumindest in den Köpfen der Entwicklungshelfer im Gesundheitsbereich, den „Coopérants de santé“, nicht eingebüsst zu haben. Tönnies, ein deutscher Soziologe am Ende des 19. Jahrhunderts, malte bereits das Bild der «Toten Communauté» an die Wand, verschlungen durch die zu schnell eingeführte Industrialisierung und durch eine schnell voranschreitende Urbanisierung. Dies hielt leider die Bevölkerung der ländlichen Dörfer nicht davon ab, in die Städte zu strömen.

Heute lebt ja fast die Hälfte der Bevölkerung eines Landes wie Kamerun in den Städten. Dazu kommt, dass auch in sogenannt armen Ländern die Informationstechnologie rasant wächst. Die Mobiltelephon-Branche in Afrika gehört zu den am raschesten wachsenden Märkten! Es scheint, dass es der Handy-Communauté besser gelungen ist, rasch viele Mittel zu mobilisieren, als denen, die sich um eine Gesundheitsversorgung bemühen.

Die urbanisierte Kommunikationsgesellschaft beeinflusst selbstverständlich auch die Wahrnehmung des für die Betroffenen gültigen Raumes. Die Städte mischen Personen ungeachtet derer sozio-ökonomischen Situation, aus verschiedenen Regionen. Bei Problemen sucht man nicht mehr Rat beim Nachbarn, man greift zum Handy, was aber nicht als Verschwinden der „Communauté“ gedeutet werden darf. Sie wird nur anders gedacht.

Das Arbiträre in der „Communauté“

Nach so vielen Definitionen der verschiedenen „Communautés“ müssen wir kurz Bilanz ziehen. Gibt es Gemeinsamkeiten, die es uns erlauben, eine kritischere Position einzunehmen?

Erstens mag es uns stören, dass irgend etwas „Arbiträres“ mitschwingt: alles und jedes kann im Handumdrehen zur „Communauté gedreht werden. Ein Projektbeschrieb ohne Erwähnung der „Teilnahme der betroffenen Communauté“ riskiert, unters Eis zu geraten. Geht es um den Wert der Erziehung und der Gesundheit, dann holen wir uns die „Eltern-Communauté“, kümmern wir uns um zurückgekehrte Flüchtlinge, dann kreieren wir die „Flüchtlings-Communauté“.

Andrerseits werden andere Gruppen dann wieder plötzlich weniger als „Communauté“ bezeichnet, sondern eher als „Risikogruppen“, „Zielgruppen“, so zum Beispiel bei der Arbeit im Bereich HIV/Aids, wenn eher von „SexarbeiterInnen“ als von der „Communauté der Prostituierten“ gesprochen wird.

Die „Communauté“ sind die Andern…

Zweitens sahen wir, dass die Bezeichnung „Communauté“ sehr häufig als solches von aussen kam. Es sind häufig die „Anderen“, die zur „Communauté“ gehören. Zu selten hört man VertreterInnen der „Communauté der Entwicklungszusammenarbeit“ in der „Wir-Form“ von „unserer Communauté“ sprechen.

Dazu geht man davon aus, je ärmer die Leute sind, desto eher werden sie zusammenstehen wollen und in unseren Projekten als eine „Communauté“ kollaborieren. Vielleicht ist dies manchmal auch Ausdruck unserer Hilflosigkeit. Wenn es komplex wird, rufen wir nach der „Communauté“. Diese wird dann schon heilbringende Kräfte mobilisieren.

Dies ist deutlich bei verschiedenen Programmen der so genannten „kommunitären Heimpflege“, die im Aidszeitalter an Bedeutung gewonnen hat. Alles, was nicht im Spital geschieht, wird „communautaire“. Nicht, dass ich gegen ein Pflegesystem wäre, welches aktiv solche innovativen Wege beschreitet. Aber hier wird zu „communautaire“, was das Gesundheitssystem nicht zu absorbieren weiss. Um der „Communauté“ noch Gewicht zu verleihen, führt man dann noch freiwillige HelferInnen ein, die somit den Beweis liefern, wie stark wir mit der „Communauté“ in Verbindung stehen. Die Zielgruppen bleiben Aidskranke, welche vergeblich auf einen Zugang zu würdiger Pflege warten.

Kambodscha oder wenn die Leute nicht wollen

Schliesslich möchte ich noch ganz kurz einen dritten Aspekt ansprechen – die „Communauté“ als positivistische Konstruktion. Und geht etwas nicht rund, dann nennt man das dann einfach eine heterogene „Communauté“.

Die meisten der oben genannten Beispiele der „Communauté“ gehen davon aus, dass die Leute prinzipiell gerne oder zumindest natürlicherweise den Zusammenhalt aktiv suchen, oder, wenn er von aussen „empfohlen“, manchmal vielleicht gar deutlich nahegelegt wird, dass er dann auch aufgenommen wird.

In Kambodscha fiel die Antwort auf Programme gegen die Verbreitung von HIV/Aids unerwartet ablehnend aus. Der Begriff „Communauté“ weckte schmerzhafte Erinnerungen vor allem bei den Erwachsenen, die das Regime der Roten Khmer kannten. Die Leute rufen in Erinnerung, dass die Macht die „Organisation“ genannt wurde, und heute sagt man „Communauté“. Grösstes Misstrauen entsteht – in den Evaluationsberichten konnte man über die Schwäche oder das quasi Fehlen von Strukturen, welche auf eine funktionelle „Communauté“ hinweisen könnten, lesen. Die Familie als Einheit der gemeinsamen Lebensform schien das dominierende Modell zu sein. Als dann dazu noch Freiwillige aus der „Communauté“ rekrutiert wurden, um als Boten für die HIV/Aidsprävention derselben „Communauté“ zu wirken, wurden prompt Zweifel laut, warum denn solch wenig legitimierte Personen zur Verbreitung von Botschaften eingesetzt würden. Diese Aufgabe sollten doch besser von respektablen Familienmitgliedern übernommen werden.

Schwierige oder komplexe Rahmenbedingungen bilden für viele Programme eine Basis. Dabei dürfen wir nicht vergessen, dass gegenläufige Kräfte lähmend wirken können. Es gibt Situationen, wo wir auf Leute treffen, die es schlechthin wenig oder nicht gewohnt sind, bei familienübergreifenden Entscheidungen involviert zu werden. Oder herrschende Systeme, die es nicht zulassen, dass die „Communauté“ Entscheidungen mitfällt. So wurde zum Beispiel einer „ländlichen Communauté“ im Süden Madagaskars, welche ihre eigenen Infusionslösungen über Jahre hinweg einwandfrei herstellte, von der Regierung dieses Recht mit fadenscheinigen Argumenten entzogen.

Armut stellt ein weiteres Hindernis in der Arbeit mit der „Communauté“ dar. Armut kann Personen aus einer sogenannten „Communauté“ daran hindern, mitzumachen. Ihre Sichtweise ist nicht einfach in Erfahrung zu bringen, obwohl unabdingbar im Sinne des Public Health Ansatzes, sich für mehr Gleichheit, Qualität und schnelle Anpassung an neue Situationen stark zu machen.

Und vergessen wir nicht Konflikte, soziale Spannungen, unterschiedliche Bedürfnisse zwischen Jung und Alt, Frauen und Männern in ein und derselben „Gruppe“. Sie stellen unsere vorher dargestellten „Communautés“ auf die Probe.

Schlussfolgerungen

Meine Erläuterungen unterstreichen die Absicht, dass es weder Sinn macht noch nützlich wäre, von einer universellen Definition der „Communauté“ auszugehen. Kommen wir auf die Grundanliegen der Public Health zurück: das Erhalten oder Verbessern der Gesundheit einer gegebenen Bevölkerung und ihre Fähigkeit, mit gesundheitsrelevanten Herausforderungen umzugehen. Diese bildet eine notwendige Voraussetzung, fördert unabdingbare Mittel und erlaubt es, den gewünschten Impakt zu erreichen.

Während in sehr vielen Ansätzen die „Communauté“ das „Objekt“ darstellt, das „setting“, bei welchen schlussendlich eine Summe von individuellen Veränderungen gemessen werden möchte, gibt es Ansätze, die diese Fähigkeit mit gesundheitsrelevanten Herausforderungen umzugehen, durch verschiedene Modelle illustrieren:

a) Die „Communauté“ als Ganzes ist das Ziel der Veränderung („community as target“): Individuelle Verhalten interessieren weniger, vielmehr möchte man in Erfahrung bringen, wie durch systemische Veränderungen, auch auf der politischen Ebene, Charakteristika im Gesundheitszustand der Bevölkerung verändert werden. Das Interesse gilt der Veränderung der Indikatoren!

b) In der Gesundheitsförderung wird ein anderes Modell, die „Community als Mittel“ („community as resource“) zum Erreichen eines Ziels mehr und mehr eingesetzt. Dabei werden Probleme der Gesundheit angegangen, die als prioritär gelten oder zumindest als solche von der Bevölkerung eingestuft wurden. Die Initiative „Gesunde Städte“ gehört in diese Kategorie. Die Bewohner der Stadt sind „Besitzer“ ihres Umfeldes und der Intervention.

c) Und schlussendlich möchte ich noch das Modell der „Communauté“ als „Akteur“ vorstellen. Man geht davon aus, dass in einem gegebenen Kontext die verschiedenen und sich überschneidenden „Communautés“ (Familien, Schule, Arbeitsplatz, politische Strukturen, usw.) dennoch oder zumindest gewisse Lösungen für die täglichen Bedürfnisse liefern. Diese - nennen wir sie „Lösungseinheiten“ - haben es in sich, dass sie eben nicht alle Leute einer gegebenen Bevölkerungsgruppe erreichen. Unsere Intervention setzt da an, sie will daraus das „wirklich machbare“ ableiten (Units of practice) und nach vorsichtigen Abklärungen der Strukturen und Prozesse, die die gegebene Gruppe beeinflussen, möchte sie damit auch die Gesundheitsprobleme angehen und Lösungen provozieren – auf dass möglichst viele sich davon betroffen fühlen. Dieser Ansatz startet da, wo die Leute stehen, und versucht nicht, sie von vornherein in einen strengen Rahmen zu zwingen.

„La communauté n’existe pas“, ich bin mir dessen nicht mehr so sicher. Sie hat viele Facetten und anstelle von endlosen Zwistigkeiten über Definitionen der „Communauté“, schlage ich vor, es einmal zu versuchen, sich vermehrt mit den Veränderungen in der „Communauté“, wie sie auch sei, auseinander zu setzen. Die „Communauté“ definiert sich demnach nicht auf sich selbst bezogen, sondern bezüglich ihrer Aktion – mit dem Risiko des Zerfalls nach der gegebenen Aktivität aber auch mit der Chance, dass sie sich neu konstituiert für eine neu wahrgenommene Intervention.

*Beat Stoll arbeitet in verschiedenen Funktionen am Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Genf. Er ist Vorstandsmitglied des Netzwerks Medicus Mundi Schweiz und war für die fachliche Begleitung der Vorbereitung des Symposiums vom 9. November 2005 hauptverantwortlich. Kontakt: Beat.Stoll@unige.ch. Dem Referat liegen unter anderem folgenden Dokumente zugrunde: „Cet objet du désir – la participation communautaire“ von S. Crochet in „Utopies sanitaires“, herausgegeben von Rony Brauman im Verlag Le Pommier – MSF, Paris, 2000, sowie “Community-based interventions“ von K. McLeroy et al. in American Journal of Public Health, 2003.