Nach den Millennium Development Goals

Ein Rahmenabkommen für die Globale Gesundheit

Von Thomas Gebauer / medico international e.V.

Das Menschenrecht Gesundheit harrt weltweit seiner Verwirklichung. Offenbar funktionieren die internationalen und nationalen Steuerungsinstrumente der Gesundheitspolitik zu wenig. Eine internationale, breit abgestützte Initiative schlägt nun ein „Rahmenabkommen für die Globale Gesundheit“ vor, das das Recht auf Gesundheit voranbringen soll.

Gesundheit für alle: das ambitionierte Ziel von Gesundheitsaktivisten in aller Welt ist keine Illusion. Mit Blick auf den heute weltweit erzeugten Reichtum und das immer profunder gewordene Wissen um die Zusammenhänge des Lebens könnte es längst verwirklicht sein.

Die Realität aber ist bekanntlich eine andere. Im Zuge der wirtschaftlichen Globalisierung ist die Kluft zwischen Arm und Reich – und mit ihr die gesundheitliche Ungleichheit – nicht kleiner, sondern grösser geworden. Das neoliberale Versprechen, dass mit der Liberalisierung des Waren- und Kapitaltransfers auch etwas für die Armen abfallen würde, hat sich als falsch erwiesen. Statt zu einem „Trickle down“-Effekt kam es zu dem, was im Englischen: „Take it from the needy, give it to the greedy“ genannt wird: Nimm’s von denen, die es brauchen und gib’s den Gierigen. Mehr denn je macht es einen Unterschied, ob wir in einer der prosperierenden Regionen des „globalen Nordens“ zur Welt kommen oder im „globalen Süden“.

Gesundheit – ein Menschenrecht

Die Fakten: Zwei Milliarden Menschen haben keinen Zugang zu lebenswichtigen Medikamenten. Knapp eine Milliarde leidet an Unterernährung (wobei die Zahl der Hungernden im Zuge der Finanzkrise sprunghaft um 200 Millionen angestiegen ist). 884 Mio. müssen ohne sauberes Trinkwasser auskommen. In Glasgow haben Kinder, die in den ärmeren Wohnvierteln zur Welt kommen, eine um 28 Jahre geringe Lebenserwartung als die, die in den wohlhabenden Bezirken geboren werden. Soziale Ungleichheit tötet im grossen Massstab, heisst es in dem 2008 vorgelegten Bericht der „WHO-Kommission über die sozialen Determinanten von Gesundheit“ völlig zu recht. Wer arm ist, wird noch immer häufiger krank und stirbt auch früher. Seit Ende des Ost-West Konflikts sind 300 Mio. Menschen an den Folgen aufgezwungener Armut gestorben; mehr als in allen Kriegen des 20. Jahrhunderts zusammen.

Das globale Elend aber ist nur die eine Seite der Wahrheit. Denn die Welt ist zugleich auch reich. Sie schwimmt förmlich im Geld. Es mangelt nicht an Ressourcen, um allen Menschen ein Höchstmass an physischem, psychischem und sozialen Wohlbefinden zu ermöglichen. Die skandalösen Ungleichheiten, die im Bereich Gesundheit auszumachen sind, aber sind nicht vom Himmel gefallen. Sie sind das Ergebnis ungerechter, von Menschen gemachter Verteilungsstrukturen. Hier setzt das Engagement von kritischen Gesundheitsaktivisten in aller Welt an. Sie drängen mit lokalen Projekten auf konkrete gesundheitliche Verbesserungen - wohl wissend, dass das Menschenrecht auf Gesundheit, wie alle anderen Menschenrechte auch, nicht von einer wie auch immer gearteten höheren Instanz gewährt wird, sondern von unten erkämpft und angeeignet werden muss. Zugleich drängen sie auf die normative und institutionelle Absicherung von einmal erkämpften Veränderungen. Mit ihren Protesten haben die südafrikanischen AIDS-Aktivisten nicht nur die Bereitstellung erschwinglicher anti-retroviraler Medikamente erstritten, sie haben es auch vermocht, mit der Durchsetzung des „Globalen Fonds zur Bekämpfung von HIV/AIDS, Tuberkulose und Malaria“ (GFATM) auch für die Einrichtung einer Institution zu sorgen, die den Erfolg nachhaltig sichern sollte. Weil es um nachhaltige Verbesserungen geht, sind die Arbeit von Grassroot-Akteuren an der gesellschaftlichen Basis und das Engagement von Initiativen, die auf internationaler Ebene für normative und institutionelle Veränderungen kämpfen, keine Gegensätze. Sie bedingen einander.

Framework Convention on Global Health

Um den gesundheitlichen Ungleichheiten der Welt nachhaltig begegnen zu können, ist eine neue internationale politische Steuerung nötig, die die Gesundheit der Menschen ins Zentrum rückt: Eine solche Steuerung – und ich übersetze den englische Begriff Governance an dieser Stelle bewusst mit politischer Steuerung – muss über den Gesundheitsbereich hinausreichen. Notwendig ist nicht nur eine bessere Nutzung der bestehenden Gesundheitsressourcen im engeren Sinne (also die Verbesserung der „Global Health Governance“ (GHG), sondern auch die Kontrolle und Vermeidung der negativen Auswirkungen, die von anderen Politikfeldern auf die Gesundheit ausgehen. Zu nennen sind beispielsweise die internationale Handels- und Finanzpolitik, die Folgen der internationalen Patent- und Eigentumsregeln, die zweifelhaften Praktiken multinationaler Nahrungsmittelkonzerne oder die Folgen des Klimawandels. Notwendig ist eine über die GHG hinausgehende „Global Governance for Health“ (GGH).

Aber was heisst das konkret? Was ist dafür notwendig? Bedarf es zur Verwirklichung einer solchen GGH neben veränderter nationaler Politiken (Stichwort: Gesundheitsaussenpolitik) auch neuer internationaler Verabredungen und Verträge, zu deren Umsetzung schliesslich auch neue Institutionen notwendig würden? Und welche Rolle spielt dabei dann die WHO?

Um die Beantwortung solcher Fragen geht es einer im letzten Jahr entstandenen internationalen Initiative von NGOs, Völker- und Menschenrechtlern und sozialen Bewegungen, die sich – um dem zunächst provisorischen Stadium ihres Bemühens Ausdruck zu verleihen – „Joint Action and Learning Initiative“ (JALI) nennt. JALI vereint Mitstreiter aus dem Peoples Health Movement, NGOs wie die Kapstadter Section 27, medico international und auch Medicus Mundi International, den UN-Sonderberichterstatter für das Recht auf Gesundheit Anad Grover, Aktivisten aus dem Tax Justice Network, Juristen der Georgetown University, Mitarbeiter des Tropeninstituts Antwerpen und des norwegischen Gesundheitsministeriums. Es ist ein noch loser Zusammenschluss von ganz unterschiedlichen Akteuren, die sich vorgenommen haben, gemeinsam auszuloten, wie ein neues Rahmenabkommen aussehen müsste, das – anderes als die MDG-Vereinbarungen – wirklich geeignet ist, den skandalösen Ungleichheiten im Bereich der globalen Gesundheit zu begegnen.

Im Zentrum der Überlegungen steht die Idee einer „Framework Convention on Global Health“ (FCGH), einer völkerrechtliche Übereinkunft,
die allen Menschen soziale Lebensbedingen zusichert, die ein Höchstmass an Gesundheit ermöglicht. Im Einzelnen geht es um:

  • die Sicherung eines universellen Zugangs zu Versorgung im
    Krankheitsfalle,
  • die Formulierung von Standards für eine ausreichende und
    vorhersagbare Finanzierung,
  • die Definierung von klaren post-MDG Ziele,
  • die Festlegung von überprüfbaren Umsetzungsmechanismen,
  • die Einigung darüber, dass Gesundheit auch innerhalb anderer
    rechtlicher Übereinkünfte (z.B. WTO) Priorität geniessen muss.

Für eine erste Explorationsphase hat sich JALI vier zentrale Fragenkomplexe vorgenommen. Diese sollen in einem inklusiven Prozess, also unter massgeblicher Beteiligung und Mitwirkung von zivilgesellschaftlichen Akteuren aus aller Welt geklärt werden.

1. Welche öffentlichen Güter, welche Dienstleistungen müssen realisiert werden, um allem den Zugang zu bestmöglicher physischer und psychischer Gesundheit zu ermöglichen.
2. Welche Verantwortung haben dabei die Staaten gegenüber ihren eigenen Bevölkerungen?
3. Welche Verantwortung haben die Staaten über die jeweiligen Landesgrenzen hinweg? Und:
4. Falls es eine solche internationale Verantwortung gibt, welche neuen Übereinkünfte und Steuerungsmechanismen sind notwendig, um ihr zu entsprechen?

Universelle Versorgung

Diese vier Fragenkomplexe haben es in sich! Schon über den ersten lässt sich gut streiten. Selbstverständlich wäre es mit Blick auf die prekären Umstände, die in vielen Teilen der Welt herrschen, ein Fortschritt, wenn notleidende Menschen wenigstens den Zugang zu essentiellen Gesundheitsgütern, zu „Schlüsselangeboten“, hätten. Was damit gemeint ist, kann in den Kommentaren zur „UN-Konvention über die wirtschaftlichen, sozialen und kulturellen Rechte“, im folgenden kurz: UN-Sozialpakt genannt, nachgelesen werden. Der Zugang zu Trinkwasser gehört dazu, menschenwürdige Wohnverhältnisse, ausreichende Ernährung, Impfungen, etc. – allesamt ohne Frage essentielle Güter. Kritisch zu hinterfragen aber ist, ob sich eine solche Minimalversorgung tatsächlich international festlegen lässt.

Insbesondere Gesundheitsaktivisten aus den Süden warnen vor der Gefahr der Festschreibung einer Mehrklassenmedizin. Millionen von Menschen könnten dauerhaft mit einer öffentlich finanzierten Minimalversorgung abgespeist werden, während die besser gestellten Mittelschichten über private Zusatzversicherungen eine bessere Versorgung erhalten und die Reichen und Superreichen sich eh alles leisten können.

Kritisch zu hinterfragen ist auch, ob sich Minimalpakete wirklich für alle Länder und alle Regionen gleich definieren lassen? Hin und wieder diskutiere ich das mit deutschen Gewerkschaftern. Eine im humanitären Gestus zustande gekommene Festlegung von international vereinbarten Mindeststandards könnte negative Konsequenzen auch für die Bewohner im Norden haben, wo bekanntlich seit einigen Jahren schon Leistungsstandards systematisch abgesenkt werden. Mit welchen Argumenten wollen Gewerkschaften hierzulande den Niedergang einer angemessenen Gesundheitsversorgung aufhalten, wenn sie gerade international gültigen Minimalstandards zugestimmt haben?

Im Prinzip geht es hier um eine Debatte, die uns aus dem Kontext der Auseinandersetzungen um das Primary Health Care-Konzept bekannt ist. Ursprünglich als „Comprehensive PHC“ gedacht, wurde das Konzept nicht zuletzt auf Druck der medizinischen-technischen Industrie auf eine „Selective PHC“ verkürzt. Fortan ging es nicht mehr um die volle Implementierung des Ansatzes, sondern zuvorderst um technische Inputs, wie Impfungen, die Bereitstellung von oralen Rehydrationssalzen, etc., mit denen sich kurzfristig die Gesundheitsindikatoren anheben liessen, ohne wirklich das Leben zu verbessern.

Die Bekämpfung gesundheitlicher Ungleichheiten aber gelingt nicht allein über technische Inputs. Gefordert sind Veränderungen, die tief in die politischen Verhältnisse eingreifen. Auch die WHO unternimmt immer wieder Ansätze in diese Richtung. So hat sie 2010 ein dynamisches Modell sozialer Sicherung im Krankheitsfall vorgeschlagen, das die Schaffung von einheitlichen öffentlicher bzw. öffentlich regulierter Gesundheitssysteme empfiehlt, die von drei Dimensionen bestimmt werden.

Die erste Dimension ist der Anteil der Einwohner eines Landes, die über das Gesundheitssystem erreicht werden, die zweite das Leistungsangebot, das sie erhalten, und die dritte der Anteil von Zuzahlungen („out of pocket“-Zahlungen), die Menschen privat erbringen müssen. Ziel ist die Schaffung von Systemen, die Zug und Zug mehr Menschen integrieren, ihnen stetig besser Versorgungsangebote zukommen lassen, ohne dass am Ende Zuzahlung zu leisten sind.

Bemerkenswert ist, dass das WHO Modell nicht von „etwas Versorgung“ und einem Basisschutz spricht, sondern die Länder auffordert, für eine gleiche Versorgung für alle zu sorgen. Ein solches dynamisches Modell verdeutlicht die Notwendigkeit der „progressiven Realisierung“ der Menschenrechte. Bekanntlich verpflichtet der UN-Sozialpakt seine Vertragsstaaten dazu, ein Maximum an verfügbaren Ressourcen aufzuwenden, um den Menschenrechten zu entsprechen. Selbst wenn die volle Verwirklichung eines Menschenrechtes aufgrund bestehender Verteilungsprobleme nicht sofort gelingt, haben die Staaten die Verpflichtung, Strategien vorzulegen, die den Weg zu universeller Versorgung im Krankheitsfalle überzeugend aufzeigen.

Ein solcher Ansatz eröffnet den Raum für nationale Debatten und Lösungen und gibt Zivilgesellschaften die Möglichkeit, permanent ihre Regierungen herauszufordern. Ziel ist es, den Leistungskatalog Schritt für Schritt an das prinzipiell Mögliche anzupassen und von Anfang an dafür zu sorgen, dass dem Diskriminierungsverbot entsprochen wird. Das nämlich bedarf nicht erst der Erschliessung neuer Ressourcen, sondern kann unmittelbar realisiert werden.

Explizit richtet sich die WHO mit ihren Überlegungen auch an die Adresse der reicheren Länder, denen sie auferlegt, bestehende solidarische Gesundheitswesen zu stabilisieren und weiterzuentwickeln, statt sie im Zuge von Privatisierungen unter Druck zu setzen.

Gesundheit – ein Gemeingut

Womit wir beim zweiten Fragenkomplex von JALI angekommen sind, der sich mit der Verantwortung der einzelnen Staaten gegenüber ihren Bevölkerungen beschäftigt. Wieder ist es der UN-Sozialpakt, der die Dinge im Prinzip regelt. Mit seiner Ratifizierung übernehmen die Vertragsstaaten die Verpflichtung, für die Gewährleistung der wirtschaftlichen, sozialen und kulturellen Menschenrechte zu sorgen. Nicht geregelt dagegen ist, wie die Staaten ihrer Verantwortung entsprechen und welche gesellschaftlichen Institutionen dazu erforderlich sind.

Über die reine Normsetzung hinaus sind deshalb auch politische Fragen angesprochen, die sich nicht zuletzt in den unterschiedlichen Konzeptualisierungen von Gesundheit spiegeln. Erst in den letzten Jahren ist die Erkenntnis gewachsen, dass die Verantwortung für die Sicherstellung von Gesundheit nicht an private Akteure (der Gesundheitswirtschaft) delegiert werden kann, sondern Gesundheit ein Gemeingut in öffentlicher Verantwortung ist.

Von Gemeingüter ist heute viel und oft die Rede, doch wird die Radikalität, die in dem Konzept liegt, nicht immer gesehen. Nimmt man die Idee der Gemeingüter ernst, bedeutet das z.B. für das Recht auf Gesundheit, eine gesellschaftliche Sphäre zu schaffen, die dem Markt prinzipiell entzogen ist. Notwendig ist, was kritische Sozialwissenschaftler die „soziale Infrastruktur“ von Gesellschaften bezeichnen: ein öffentlich finanziertes Ensemble an Gemeingütern, die – vom Profitinteresse befreit – allein den Menschen und deren Rechten gegenüber verantwortlich sind.

Gerade soziale Bewegungen in aller Welt beziehen sich heute auf die Idee von Gemeingütern. Sie sehen darin das Ziel und das Ergebnis eines verantwortlichen Regierungshandelns, das von Transparenz, Accountability und partizipativen Prozessen getragen wird.

Bekanntlich ist die Forderung nach Accountability aus dem gegenwärtigen politischen Jargon kaum mehr wegzudenken. Viele beziehen sich darauf, und das ist auch gut so. Allerdings wird in der Debatte mitunter übersehen, dass Accountability selbstverständlich nur dort eingeklagt werden kann, wo soziale Institutionen auch über die Ressourcen verfügen, die sie zur Erfüllung ihrer Aufgaben benötigen. Von öffentlichen Einrichtungen, die in neoliberaler Manier bis zur Unkenntlichkeit ausgehöhlt wurden, Accountability zu verlangen, führt nicht weit.

Und deshalb fordert der Weltgesundheitsbericht 2010 von den Staaten nicht alleine mehr Accountability, sondern zeigt zugleich auch den Weg auf, wie über fiskalische Massnahmen für entsprechende Einnahmen zu sorgen ist. Explizit spricht die WHO von der Besteuerung produktiver Unternehmen, die Einführung einer Finanztransaktionssteuer, eine Steuer auf Währungstransaktionen und sogenannte „sin-taxes“ (Sünden-Steuern), beispielsweise auf Alkohol oder Tabak.

Und die Notwendigkeit der Erweiterung des fiskalischen Rahmens ist keineswegs auf Länder des Südens beschränkt. So diskutiert Frankreich gerade die Einführung einer „Fat Tax“, die beispielsweise die Softdrinks von Coca Cola besteuern soll. Der Druck der Getränkeindustrie liess nicht lange auf sich warten. Sie drohte mit Investitionstopp. Das Beispiel zeigt, wie mit fiskalischen Massnahmen die Kasse für Gesundheitsausgaben gefüllt und zugleich auch regulierend in Geschäftspraktiken eingegriffen werden kann, die mit gesundheitlichen Risiken einhergehen.

Internationalisierung des Solidarprinzips

Kommen wir zum dritten Fragenkomplex, der globalen Verantwortung.
Der UN-Sozialpakt verpflichtet zuallererst die Staaten für die Verwirklichung der Rechte ihrer Bewohner zu sorgen. Und entsprechend muss alles getan werden, dass nationale Gesundheitsministerien in die Lage versetzt werden, dem Rechtsanspruch auf adäquate Gesundheitsversorgung und gesunde Lebensumständen zu entsprechen.

Aber, und das übersehen insbesondere die wohlhabenden Länder allzu gerne – es gibt auch Verpflichtungen, die Staaten gegenüber Menschen ausserhalb der eigenen Grenzen haben. Ich beziehe mich hier nicht auf jene Idee einer „Schutzverantwortung“ (Responsibility to Protect), in der sich vor allem partikulare sicherheitspolitischen Überlegungen spiegeln, sondern erneut auf die Kommentare zum UN-Sozialpakt, in denen explizit ausführt wird: „die Zusammenarbeit mit dem Ziel der Verwirklichung des Rechts auf Gesundheit ist eine Verpflichtung von allen Staaten, insbesondere derjenigen, die in der Lage sind, das zu tun.“ Mit anderen Worten: es gibt eine wechselseitige Verpflichtung für Gesundheit, die aber noch nirgendwo verbindlich – weder als freiwillig getroffenen Vereinbarungen, noch über einen völkerrechtlich bindenden Vertrag – gefasst ist.

Globale Verantwortung, von der in Festreden heute so oft die Rede ist, aber meint mehr als ein paar hundert Millionen für medizinische Entwicklungshilfe. Es geht um eine neue internationale politische Steuerung, um die Regulierung (bzw. Re-Regulierung) von Umständen, die sich mit dem Globalisierungsprozess herausgebildet haben: die internationale Migration von Gesundheitsprofessionellen z.B. oder die internationale Regelung geistiger Eigentumsrechte, aber auch die Kontrolle von multinationalen Organisationen, wie der Weltbank, des IMF.

Von Interesse sind in diesem Zusammenhang die „Maastricht Principles“, die Anfang Oktober 2011 von einem internationalen Kreis von Völkerrechtlern und NGO-Leuten verabschiedet wurden und die Länder auffordern, die jeweils eigene Industrie so zu regulieren, dass von ihr kein Schaden mehr für die Gesundheit der Menschen in der Welt ausgeht.

Spannend wird es auch, wenn es um die Frage der internationalen Gesundheitsfinanzierung geht. Denn ohne eine solche wird Gesundheit für alle nicht gelingen. Etwa 30 Länder, so wird geschätzt, wären heute selbst dann nicht imstande, für die Gesundheitsbedürfnisse ihre Bevölkerungen zu sorgen, wenn sie alle zur Verfügung stehenden eigenen Ressourcen aktualisieren würden.

Eine Idee, die JALI in diesem Zusammengang untersucht, ist die Schaffung eines solidarischen finanzierten „Internationalen Fonds für Gesundheit“. Warum sollte das Solidarprinizip, das in vielen Ländern im nationalstaatlichen Rahmen existiert und die Grundlage von steuer- bzw. solidarisch finanzierten Gesundheitssystemen bildet, nicht auch im globalen Massstab gelten? Was spräche gegen ein internationales Finanzierungsinstrument, das reichere Länder dazu verpflichtet, solange auch für die Gesundheitsbedürfnisse der ärmeren mit aufkommen, wie diese dazu nicht aus eigener Kraft imstande sind?

Die Kraft, die in solchen globalen Finanzierungsinstrumenten steckt, zeigen die Erfolge, die mit dem „Global Fund to Fight HIV/AIDS, Tuberculosis, and Malaria“ (GFATM) in den letzten Jahren in der Behandlung von HIV-Kranken erzielt werden konnte. Dabei wurde aber auch deutlich, dass die Fokussierung auf einzelne Krankheiten auf Dauer unzureichend ist und sogar noch neue Probleme schaffen kann. Eine nachhaltige Sicherung der Erfolge wird ohne die Förderung von leistungsfähigen Gesundheitssystemen in der Breite nicht zu erzielen sein, so die eine Erkenntnis aus der Arbeit des GFATM.

Nachhaltigkeit verlangt zudem vorhersagbare, langfristig gesicherte Finanzierungen. Letztlich geht es um eine rechtlich bindende Verpflichtung zu gegenseitiger Hilfe, also um die Abkehr von paternalistischen Hilfskonzepten. Wie unsinnig es ist, eine erfolgreiche Arbeit, wie sie der GFATM leistet, vom goodwill von Geberländern abhängig zu machen, zeigt sich mit grosser Regelmässigkeit auf den sog. Replenishment Konferenzen, wenn zwar hin und wieder vollmundig Mittel versprochen werden, die Länder aber hinter ihren Zusagen zurück bleiben.

Die Erfahrungen rund um den GFATM lehren, dass die Bereitschaft zu multilateral getragenem Engagement nicht freiwilligen Zusagen überlassen bleiben darf, sondern normativ und institutionell abgesichert werden muss. Statt freiwilliger Leistungen, die im Extrem immer wieder neu erbettelt werden müssen, sind verpflichtende Beiträge erforderlich: eben ein völkerrechtlich bindendes Abkommen, das zugleich auch für eine gerechte Verteilung der Kosten sorgt.

Und das ist der Kern eines Internationalen Gesundheitsfonds, wie ihn medico fordert und der nun auch im Rahmen von JALI untersucht wird. Ein Instrument, das nachhaltig und vorhersehbar den Ländern bei der Überwindung von Engpässen in der Finanzierung eigener Gesundheitssysteme hilft.

Ein solches Ausgleichsfinanzierungsinstrument muss keine Zukunftsmusik sein. Beispiele, wie der deutsche Länderfinanzausgleich, der auf das Gefälle zwischen den Bundesländern reagiert, oder der Regionalfonds der Europäischen Union zeigen, dass solche Instrumente nicht an mangelnden technischen Voraussetzungen scheitern, sondern alleine am Fehlen des politischen Willens. Im Prinzip geht es in der Idee eines solchen Gesundheitsfonds um die Internationalisierung des Solidarprinzips: so wie in steuer- bzw. umlagefinanzierten Gesundheitssystemen die Wohlhabenden auch für die Gesundheitsbedürfnisse der Mittellosen eintreten, wäre es möglich, dass reichere Länder ärmeren zur Seite stehen, und zwar auf der Grundlage eines völkerrechtlich bindender Vertrages. Dieser könnte Teil eine FCGH sein könnte, die – wie das Weltklimaschutzabkommen - das Dach für eine Reihe von Einzelabkommen bietet.

„Health in all“ als Voraussetzung für Health for all

Bislang wurden im Rahmen der WHO zwei solcher Verträge verhandelt und verabschiedet: die Framework Convention on Tobacco Control“ (FCTC) und die „International Health Regulations“ (IHR). Es spricht einiges dafür, dass eine Organisation, die den Anspruch hat, die „leading and coordinating agency“ zu sein, mehr zustande bringen könnte.

Sehr genau ist zu untersuchen, in welchem Verhältnis eine FCGH mit der WHO-Verfassung stünde. Sie dürfte unter keinen Umständen zu einer Schwächung der WHO führen. Aber mit Blick auf das, was ich zu Beginn über die Notwendigkeit der Formulierung einer Politik gesagt habe, die über Gesundheit im engeren Sinne hinausgeht, könnte es durchaus erforderlich werden, zur Stärkung der WHO eine internationale „Health in all“- Politik zu verabschieden. Wenn den gesundheitlichen Belangen wirklich Priorität gegenüber anderen Politikbereichen eingeräumt werden soll, dann bedarf es letztlich eines von der UN verabschiedeten Rahmenabkommens, das die Rolle der WHO etwa gegenüber der WTO stärkt (und nicht umgekehrt, wie das jetzt der Fall ist).

Interessant ist, dass der UN-Generalsekretär Ban Ki Moon bereits die Notwendigkeit einer solchen FCGH angesprochen hat, und auch in Kreisen der WHO ist unterdessen davon die Rede. Dass neue Formen von Globale Governance für Gesundheit angesagt sind, spiegelt sich übrigens auch im nationalen Kontext. Etwa in der die Schweiz, wo auf Regierungsebene eine Gesundheitsaussenpolitik definiert wurde, oder in Deutschland, wo gerade fünf Ministerien damit befasst sind, gemeinsam – und unter Beteiligung von Zivilgesellschaft – eine neue Strategie für globale Gesundheit auszuarbeiten.

Und das macht es zur Herausforderung für zivilgesellschaftliche Akteure. Denn - wenn alle von der Notwendigkeit neuer Governance reden, muss das nicht heissen, dass damit auch Schritte in Richtung „Health for all“ oder „The Closing of the Health Inequities“ gemeint ist. Gesundheit ist bekanntlich der weltweit grösste Wirtschaftsfaktor, und viele Überlegungen, die Regierungen heute anstrengen, zielen nicht auf die Regulierung der Gesundheitswirtschaft, sondern auf deren Wachstum.

Es ist die Aufgabe einer kritischen internationalen Öffentlichkeit dafür zu sorgen, dass ein solches Rahmenabkommen auch tatsächlich der Gesundheit der Menschen dient und nicht der Macht des Geldes folgt. Es geht weder um die Schaffung neuer Absatzmärkte, noch nur um die Abfederung des globalen Elends, das Abspeisen der Armen mit ein wenig Grundversorgung. Das Ziel muss es sein, die skandalösen gesundheitlichen und sozialen Ungleichheiten ein für alle mal aus der Welt zu schaffen.

Als wir im März dieses Jahres die Idee einer FCGH mit Vertreterinnen und Vertretern südafrikanischer Basisgruppen, Gewerkschaftern und Gesundheitsaktivsten besprachen, war schnell klar, dass die Forderung nach einer FCGH ein gutes „tool“, ein Instrument in der Mobilisierung sozialer Bewegung sein kann. Nur einer, ein alter Gewerkschafter widersprach: wir sollten endlich aufhören, im Zusammenhang von solchen Forderungen von Werkzeugen oder Instrumenten zu reden. Auf ein globales Rahmenabkommen für Gesundheit zu drängen, ist doch kein Werkzeug, sondern eine Waffe, eine Waffe in der sozialen Auseinandersetzung mit jenen Kräften, die alles tun, damit es beim Status quo und den Ungleichheiten bleibt.

*Thomas Gebauer, Diplom in Psychologie der Universität Frankfurt. Seit 1979 Mitarbeiter und seit 1996 Geschäftsführer der Frankfurter sozialmedizinischen Hilfs- und Menschenrechtsorganisation medico international. Berufliche Schwerpunkte: Entwicklungs- und Friedenspolitik, Menschenrechte, Fragen globaler Gesundheit, Afghanistan, Nahost, Afrika. Zahlreiche Veröffentlichungen. Langjährige Beschäftigung mit Projekten psychosozialer Versorgung von Folter- und Repressionsopfer. 1991 Gründer der „Internationalen Kampagne für das Verbot von Landminen“ (ICBL), die 1997 mit dem Friedensnobelpreis ausgezeichnet wurde. Kontakt: gebauer@medico.de