Die Schweiz braucht eine multisektorielle Gesundheitspolitik

Recht auf Gesundheit: "Musterland" Schweiz?

Von Corinna Bisegger & Christine Kopp / Schweizerisches Rotes Kreuz SRK

Der zweite Bericht der OECD und der WHO über das schweizerische Gesundheitssystem (2011) belegt den hohen Gesundheitsstandard in der Schweiz im internationalen Vergleich. Die WHO-Statistik (2011) zeigt einmal mehr: die Schweiz gehört zu den Ländern mit der höchsten Lebenserwartung (82 Jahre). Ist also in der Schweiz alles in Ordnung? Haben alle ein Recht auf Gesundheit? Ganz so einfach ist es nicht.

„Recht auf Gesundheit“ – der Begriff weckt manchmal Widerstände, der Anspruch wirkt vermessen. Habe ich ein Recht auf Gesundheit? Kann eine Gesellschaft ein „Recht auf Gesundheit“ garantieren? Ist ein Staat in der Lage, seiner Bevölkerung Gesundheit „zur Verfügung zu stellen“, um es bewusst etwas technisch auszudrücken?

Die Rechtslage in der Schweiz

Gesundheit ist ein Resultat von Bedingungen und kann daher nicht als solches garantiert werden, im Gegensatz z.B. zu Bildung. Genau genommen handelt es sich also um ein Recht auf optimale Voraussetzungen für Gesundheit, insbesondere auf den chancengleichen Zugang zur Gesundheitsversorgung.

Das Recht auf Gesundheit ist verankert im internationalen Pakt über wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte, dem UNO-Pakt I, aus dem Jahr 1966, der 1992 von der Schweiz ratifiziert wurde. Die gesundheitliche Chancengleichheit ist in Artikel 12 formuliert als Recht auf grösstmögliche physische und psychische Gesundheit.

UNO-Pakt I

Art. 12
(l) Die Vertragsstaaten erkennen das Recht eines jeden auf das für ihn erreichbare Höchstmass an körperlicher und geistiger Gesundheit an.

Es ist in der Schweiz umstritten, ob sich Bürgerinnen und Bürger auf die Paktbestimmungen als subjektive Rechte berufen können. Das Schweizer Bundesgericht hat schon mehrfach dagegen entschieden. Zum Recht auf Gesundheit fehlt auf Bundesebene ein politischer und juristischer Konsens. Es ist aber immerhin in einzelnen kantonalen Verfassungen verankert.

Die Umsetzung des Paktes in den Vertragsstaaten wird von einem Ausschuss der UNO überprüft. Die im neusten Bericht an die Schweiz geäusserten Sorgen und Empfehlungen betreffen nicht die Gesundheitsversorgung an sich, sondern Lebens- und Arbeitsbedingungen, sowie Diskriminierungstendenzen, ganz besonders gegenüber Migrantinnen und Migranten, Menschen im Asylverfahren oder abgewiesenen Asylsuchenden und Sans-Papiers. Auch diese Diskriminierungstendenzen haben allerdings einen Zusammenhang mit Gesundheit, wie wir weiter unten ausführen werden.

In der Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft sind die Gleichheit vor dem Recht und das Diskriminierungsverbot festgelegt. Vorausgesetzt, ein Recht auf Gesundheit wird akzeptiert, so gilt es also für alle Menschen in der Schweiz unabhängig ihres Aufenthaltsstatus. Mehrere Auszüge aus der Eidgenössischen Bundesverfassung sind in diesem Zusammenhang relevant.

Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft

Art. 8 Rechtsgleichheit

1 Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich.

2 Niemand darf diskriminiert werden, namentlich nicht wegen der Herkunft, der Rasse, des Geschlechts, des Alters, der Sprache, der sozialen Stellung, der Lebensform, der religiösen, weltanschaulichen oder politischen Überzeugung oder wegen einer körperlichen, geistigen oder psychischen Behinderung.

Art. 12 Recht auf Hilfe in Notlagen

Wer in Not gerät und nicht in der Lage ist, für sich zu sorgen, hat Anspruch auf Hilfe und Betreuung und auf die Mittel, die für ein menschenwürdiges Dasein unerlässlich sind.

Art. 41

1 Bund und Kantone setzen sich in Ergänzung zu persönlicher Verantwortung und privater Initiative dafür ein, dass:

a. jede Person an der sozialen Sicherheit teilhat;

b. jede Person die für ihre Gesundheit notwendige Pflege erhält;

Martin Leschhorn hat in seinem Artikel in der Sozialen Medizin (2011) darauf hingewiesen: Der Staat ist nicht nur dazu verpflichtet, gleichberechtigten Zugang zum Gesundheitssystem zu schaffen, sondern auch, den Menschen gesunde Lebensbedingungen zu ermöglichen. Mit anderen Worten müssen die sozialen Determinanten von Gesundheit in die Überlegungen mit einbezogen werden.

Wahlmöglichkeit Gesundheit?

Um zu erklären, wie Gesundheit und Krankheit entsteht, hat sich das biopsychosoziale Modell durchgesetzt. Es sind unterschiedlichste Faktoren von der körperlichen Voraussetzung über Lebensbedingungen und Lebensstil bis hin zur eigentlichen Gesundheitsversorgung, die hier mitspielen. Heute ist breit anerkannt, dass diese sogenannten Gesundheitsdeterminanten in einem komplexen Modell auf die Gesundheit der Menschen Einfluss nehmen. Bei einem Teil dieser Determinanten hat der Staat keinen Einfluss, bei sehr vielen Faktoren allerdings schon.

Neben extremen Belastungen der Gesundheit wie Gewalterfahrungen oder ein Leben in Angst vor der Entdeckung oder Ausschaffung gibt es auf der anderen Seite mehr oder weniger schwerwiegende Stressoren. Die sogenannten „daily hassles“ oder Mikrostressoren, sozusagen der „Sand im Getriebe“, können Menschen auf die Dauer krank machen. Menschen haben je nach ihren Lebensumständen unterschiedliche Wahlmöglichkeiten, diesen Mikrostressoren auszuweichen.

Der erste „Nationale Gesundheitsbericht 2008“ (Meyer, 2009) zeigt ganz klar auf: es bestehen grosse Unterschiede in Gesundheit und Lebenserwartung nach Bildung und Einkommen. Aus der Schweizerischen Gesundheitsbefragung 2007 (BFS, 2011) wissen wir, dass Personen mit einer höheren Bildung ihren Gesundheitszustand häufiger als gut oder sehr gut einstufen als Personen mit einer tieferen Bildung. (siehe: http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/index/themen/14/02/02/dos/04/01.html)

Nicht alle können also in der Schweiz das Recht auf Gesundheit gleichermassen wahrnehmen, und vor allem bestehen systematische Unterschiede nach Schichtzugehörigkeit mit schlechterer Gesundheit bei tieferer Schicht. Diese Zusammenhänge drohen immer wieder zu einer Schuldzuweisung an die Betroffenen zu werden. Sie sollten sich halt mehr bewegen, weniger und gesünder essen, weniger rauchen usw. Aber dahinter stehen die schlechteren Arbeits- und Wohnbedingungen, die grösseren finanziellen Sorgen, die grösseren Schwierigkeiten, sich im komplexen Gesundheitswesen zurecht zu finden und schliesslich wohl auch die fehlende Energie, sich nach Feierabend um die eigene Gesundheit zu kümmern. Sozialisation bezüglich Ernährung, Bewegung, Sucht- und Genussmittelkonsum etc. spielt eine weitere, nicht zu unterschätzende Rolle.

In allen Bereichen der Gesellschaft beeinflussen Massnahmen und Entscheidungen die Gesundheit von Menschen. Dies ist auch der Grund, weshalb im Präventionsgesetz, das von den eidgenössischen Räten behandelt wird, eine Gesundheitsverträglichkeitsprüfung vorgeschlagen wird. Damit wäre es für wichtige Entscheidungen auf Bundesebene möglich, diese auf ihre gesundheitlichen Wirkungen hin abzuklären. Dies ist Voraussetzung zu einer mutlisektoriellen Gesundheitspolitik, also zu einer Politik, welche Entscheidungen in allen relevanten Lebensbereichen, wie etwa dies Wohn-, Verkehrs- oder Bildungspolitik, gesundheitsfördernd gestaltet.

Wilkinson und Pickett (2009) zeigen, dass innerhalb der reichen Länder die Lebenserwartung der Bevölkerung in jenen Ländern höher ist, wo die Einkommensunterschiede kleiner sind. Es sind also nicht einfach die reichsten Länder die gesundesten, sondern diejenigen reichen Länder, welche ihren Reichtum gleichmässiger zu verteilen wissen.

Die Lohnschere in der Schweiz geht allerdings immer noch kontinuierlich weiter auseinander (Lampart und Gallusser, 2011). Wir müssen also annehmen, dass diese zunehmende Ungleichheit nicht nur eine Ungerechtigkeit ist, sondern auch negative Auswirkungen auf unsere Gesundheit haben wird.

In der Folge richten wir den Fokus auf die Gesundheits-Versorgung. Drei Beispiele aus der Praxis des SRK zeigen auf, wo das Recht auf Gesundheit nicht gewährleistet ist.

Fehlender Zugang: Sans-Papiers

Menschen, die ohne Aufenthaltsberechtigung hier leben, können nicht ohne weiteres zu ihrer Hausärztin, ihrem Hausarzt oder in das nächste Spital gehen.

Zwar haben auch Sans-Papiers das Recht auf eine Krankenversicherung. Eine Weisung des Bundesamtes für Sozialversicherung aus dem Jahr 2002 hält ausdrücklich fest, dass Versicherer verpflichtet sind, Sans-Papiers aufzunehmen und gegenüber Dritten Verschwiegenheit zu bewahren.

Die Realität sieht erfahrungsgemäss oft anders aus. Viele Sans-Papiers können sich die Prämien schlicht nicht leisten oder haben dennoch Angst, dass sie irgendwo gemeldet werden. Laut Berichten aus der Praxis kommt es zudem auch vor, dass Krankenversicherungen Sans-Papiers abweisen.

Aufgrund dieser Situation bietet das SRK in Wabern seit 2007 eine Gesundheits¬versorgung für Sans-Papiers an; im Jahr 2010 wurden etwa 120 Patientinnen und Patienten behandelt. Vor der konkreten Umsetzung des Projektes musste allerdings abgeklärt werden, ob sich das SRK und seine Mitarbeitenden nicht strafbar machen würden durch eine solche Dienstleistung für sogenannt illegal Anwesende.

Die Erfahrungen der Gesundheitsversorgungsstelle des SRK zeigen, dass das Angebot dringend nötig ist. Ein konkretes Beispiel:

Ein Klient aus Afrika, kein Sans-Papiers, sondern im Asylverfahren, hatte unklare Bauchschmerzen und wurde in einem öffentlichen Spital abgeklärt. Es zeigte sich dabei kein Befund und die Bauchschmerzen wurden situationsbedingt psychosomatisch interpretiert oder allenfalls sogar als Versuch angeschaut, um aus gesundheitlichen Gründen eine Aufnahmebewilligung zu erhalten. Der Mann hatte weiter Schmerzen und er kam zur Gesundheitsversorgungsstelle für Sans-Papiers. Hier wurde er noch einmal abgeklärt und es zeigte sich, dass er an einer tropischen Wurmkrankheit litt. Genau vier Tabletten des Tropeninstitutes genügten, um den Mann zu heilen.

Wie schon erwähnt gilt das Recht auf Gesundheit für alle Menschen in der Schweiz unabhängig ihres Aufenthaltsstatus. Den Zugang zur Gesundheitsversorgung für Sans-Papiers oder Nothilfe berechtige Personen verschafft aber nicht selten eine NGO, ohne Unterstützung des Staates. (http://www.sante-sans-papiers.ch) Dies muss als eigentliche Versorgungslücke oder umgekehrt, als eine Art „Schattenversorgung“ bezeichnet werden. Sie stellt einen grossen Aufwand dar für etwas, das der Staat eigentlich garantiert.

Fehl- oder Unterversorgung: Migrationsbevölkerung

Eine Fehl- oder Unterversorgung muss vermutet werden bei einem Teil der Migrationsbevölkerung. Erste Resultate aus dem zweiten Gesundheitsmonitoring der Migrationsbevölkerung (GMM II, Guggisberg et al., 2011) zeigen, dass neu eingewanderte Migrantinnen und Migranten gleich gesund sind wie die autochthone Bevölkerung. Je älter die Befragten sind, desto schlechter wird der Gesundheitszustand der Migrantinnen und Migranten gegenüber der gleich alten Schweizer Bevölkerung. Werden MigrantInnen also bei uns krank? Diese Frage muss uns Sorge bereiten.

MigrantInnen haben in ihrem Herkunftsland ein anderes Gesundheitssystem kennen gelernt und müssen sich zuerst zurecht finden. Trotz den beiden Bundesstrategien zu Migration und Gesundheit ist es auch heute noch eher die Ausnahme als die Regel, wenn in einer Klinik oder einer ärztlichen Praxis Dolmetschdienste zur Verfügung stehen. Transkulturelle Kompetenz (die Fähigkeit, Patientinnen und Patienten mit einem anderen Hintergrund wertschätzend und professionell zu begegnen) ist immer noch für zu viele Gesundheitsfachpersonen ein Fremdwort. Das kompetente und diskriminierungsfreie Eingehen auf andere Lebenserfahrungen ist aber in allen Bereichen des Sozial- und Gesundheitswesens relevant. Es spricht also vieles dafür, dass das BAG seine Strategie Migration und Gesundheit verlängert.

Das SRK bietet Dienstleistungen an, um der Migrationsbevölkerung das Gesundheitswesen zugänglicher zu machen. Zum Beispiel führt es im Auftrag des Bundesamtes für Gesundheit die Webseite www.migesplus.ch mit Informationsmaterialien zu unterschiedlichsten Gesundheitsthemen. Wichtige Angebote sind auch die Weiterbildungen für Fachpersonen in transkultureller Kompetenz und Beratungen für eine transkulturelle Öffnung von Institutionen. (http://www.transkulturellekompetenz.ch)

Trauma aus Folter und Krieg – besondere Bedürfnisse

Krieg, Folter, Gewalt und Unterdrückung bringen Krankheit, Trauma und Tod mit sich. Auch hier bei uns tragen Menschen Kriegs- und Foltererfahrungen mit sich, leiden unter Traumata. Untersuchungen zeigen, dass Traumata oft erst auf der Flucht und sogar erst im Aufnahmeland aufbrechen und zu psychischen Störungen führen (Saraga et al., 2012). Diese Menschen haben sehr spezifischen, hohen Therapiebedarf, der von unserem regulären Therapieangebot nicht abgedeckt wird. Auch diese Lücke wird von der Zivilgesellschaft, mit Unterstützung des Staates, geschlossen. (http://www.torturevictims.ch/)

Seit 1995 wurden im Ambulatorium für Folter- und Kriegsopfer beim SRK in Wabern bei Bern fast 3000 Patientinnen und Patienten aus über 50 Ländern abgeklärt, behandelt und betreut. Dies ist eines von vier spezifischen Ambulatorien in der Schweiz. (http://www.redcross.ch/activities/health/ambu/index-de.php)

Empfehlungen aus Sicht des SRK

Die dargestellten Fakten und Überlegungen sowie die Erfahrungen des SRK aus seiner täglichen Praxis führen zu den folgenden Empfehlungen:

1. Die Schweiz braucht eine multisektorale Gesundheitspolitik, um die Gesundheit von allen in verschiedensten Lebensbereichen zu stärken.
2. Schlechtere Gesundheitschancen müssen durch höhere Investitionen seitens des Staates kompensiert werden, sei dies zur Gesundheitsförderung und Prävention bei Menschen aus tieferen Schichten oder durch spezifische Therapieangebote für besonders vulnerable Personen wie etwa Folter- und Kriegsopfer.
3. Es braucht noch mehr spezifische Angebote für Sans-Papiers, auch wenn der Zugang zur Regelversorgung verbessert werden muss.
4. Aus- und Weiterbildung von Fachpersonen in transkultureller Kompetenz ist zwingend, denn Wissen über spezifische Hintergründe und Verständnis verschiedener Lebenssituationen ermöglichen die adäquate Betreuung aller Bevölkerungsgruppen und –schichten.
5. Auf struktureller Ebene braucht es Massnahmen zur Öffnung der Institutionen und zur Bekämpfung von Diskriminierungen. So kann das Gesundheitssystem der gesamten Bevölkerung in ihrer Vielfalt besser gerecht werden.

Wir haben ein hervorragendes Gesundheitswesen. Das Recht auf Gesundheit ist aber auch in der reichen Schweiz noch lange nicht erfüllt. Schritte in die richtige Richtung müssen wir gemeinsam tun, der Staat mit seinen Institutionen und Gremien und die gesellschaftlich-humanitär engagierten Nichtregierungsorganisationen. Dafür treten wir ein.

*Christine Kopp, Dr. phil. Ethnologin, ist seit 2011 Leiterin des Departements Gesundheit und Integration des Schweizerischen Roten Kreuzes. In ihrer Ausbildung hat sie sich in den Themen Migration, Medizinethnologie und Entwicklungszusammenarbeit spezialisiert und führte eine Feldforschung im Bereich der ländlichen Entwicklung bei indigenen Guarani in Paraguay durch. Sie arbeitete längere Zeit in der Forschung und Prävention zu HIV/Aids am Inselspital Bern und als stv. Leiterin des Nationalen HIV/Aids-Programms des Bundesamts für Gesundheit. Von 2007-2011 war sie stv. Leiterin der Fachstelle für Rassismusbekämpfung des Bundes. Kontakt: Christine.Kopp@redcross.ch

*Corinna Bisegger, Psychologin Dr. phil., ist wissenschaftliche Mitarbeiterin im Departement Gesundheit und Intergration des Schweizerischen Roten Kreuzes. Kontakt: Corinna.Bisegger@redcross.ch


Literatur: