Gesundheit und Entwicklung

Ein weiter Weg...

Gesundheit für alle in Mozambique

Von Richard Gerster

Die wegweisende Erklärung von Alma Ata von 1978 zielte auf eine angemessene Gesundheitsversorgung für alle Menschen bis zum Jahr 2000. Das Beispiel Mozambique illustriert, dass dieser Anspruch bei weitem nicht erfüllt ist. Vor allem in der ersten Hälfte der 1990er Jahre erzielte Mozambique beachtliche Verbesserungen im Gesundheitswesen. In einem Land, in dem der Staat höchstens die Hälfte seiner Bevölkerung erreicht, sind die Hindernisse zur Umsetzung der Erklärung von Alma Ata jedoch enorm. Dazu kommt eine zunehmende Korruption. HIV/Aids, als eigentliche Gesellschaftskrise, droht alle Fortschritte zunichte zu machen. Die Schweiz ist seit Jahren im Gesundheitssektor als wichtiger Geber aktiv.

Die Mitteilung, HIV-positiv und an Aids erkrankt zu sein, ist ein schwer verkraftbarer Schicksalsschlag. Allzu oft wird die persönliche Krise durch gesellschaftliche Diskriminierung noch verschärft. “Bald realisierte ich, dass meine Nachbarn und meine Freunde mich verachteten. Wenn ich vorbeiging, spuckten Leute auf dem Markt auf den Boden, oder wenn sie mich kommen sahen, drehten sie ab”, erzählt Ana Carlota Mendoza. Augusto, ein junger Mann, entschloss sich, zu seiner Krankheit offen zu stehen. Statt Hilfe erhielt er die Kündigung. “Auch HIV-Positive haben Menschenrechte”, fordert Amos Sibambo von der Selbsthilfeorganisation Kindlimuka.

Selbsthilfe

1996 gründeten Aids-Betroffene in Mozambique die Selbsthilfegruppe Kindlimuka – “Das Schweigen brechen”. Die 250 Mitglieder, ein grosser Teil von ihnen HIV-positiv, kämpfen gemeinsam für eine wirksame Prävention gegen HIV/Aids und gegen Vorurteile und Diskriminierung der Betroffenen. Kindlimuka führt einen Beratungsdienst, unterstützt Aids-Waisen und verschafft Arbeitsmöglichkeiten. Kindlimuka versteht sich auch als “Lobby” und bringt Stimmen wie jene von Ana oder Augusto in die Öffentlichkeit, führt Theater in Betrieben, der Verwaltung und auch bei Organisationen der Entwicklungszusammenarbeit auf. In seiner kurzen Ansprache vor der Theateraufführung wird Amos Sibambo von Kindlimuka sehr konkret. “Jeder Siebte in diesem Land ist HIV-positiv. Eins, zwei, drei, vier, fünf, sechs, sieben! Du!” Er geht durch die Zuschauerreihen, zählt ab und zeigt auf jede siebte Person. Die direkte Art kommt beim Publikum – über 100 Verwaltungsangestellte – gut an und wird mit grossem Gelächter quittiert. Theatervergnügen und Information verbinden sich.

13 Prozent der Bevölkerung von Mozambique im aktiven Alter zwischen 15 und 49 sind gemäss UNO-Angaben HIV-positiv. Das entspricht mindestens 1,1 Millionen Menschen. 600 bis 700 Personen werden Tag für Tag neu infiziert. 420'000 Kinder haben mindestens einen Elternteil infolge Aids verloren. Die Lebenserwartung ist von 43 auf 36 Jahre gesunken, statt auf 50 Jahre zu steigen. Aids wird in den ersten 10 Jahren des 21. Jahrhunderts in Afrika mehr Todesfälle verursachen als sämtliche Kriege des 20. Jahrhunderts weltweit, fasste Alan Whiteside, Professor an der südafrikanischen Universität Natal, die dramatische Lage zusammen.

Krise der Gesellschaft

HIV/Aids ist kein Gesundheitsproblem mehr, sondern eine Krise, welche die ganze Gesellschaft in den Grundfesten erschüttert. In den Schulen sterben die Lehrer weg. Die Bildungschancen der Mädchen sinken, weil sie zu Hause Pflegeaufgaben übernehmen. Schlecht betreute Waisen lassen die Kriminalitätsraten explodieren. Die Betriebe müssen für Schlüsselposten zusätzliche Leute ausbilden, weil damit zu rechnen ist, dass eine ganze Anzahl von ihnen früh sterben wird. Die UNO-Organisation UNAIDS schätzt, dass jeder Dritte der heute 15-jährigen Generation vorzeitig an Aids und seinen Folgen sterben wird. Ich frage Jacky D’Almeida, Direktor einer grossen auf Entminungsaktionen spezialisierten Organisation in der Hauptstadt Maputo, mit wie vielen Unfällen er bei der gefährlichen Arbeit zu rechnen hat. “Unfälle? Damit können wir umgehen. Wir hatten letztes Jahr im Personal einen glimpflichen Minenunfall, jedoch fünf Todesfälle infolge Aids”, stellt er fest.

Selbsthilfebewegungen wie Kindlimuka und private, gemeinnützige Organisationen sind zunehmend in der HIV/Aids-Prävention und Krankenbetreuung tätig. Die Privatwirtschaft macht Informationskampagnen für ihre Belegschaft und gibt unentgeltlich Kondome sowie Medikamente ab, zum Teil auch für deren Angehörige. Die Regierung hat eine umfassende Strategie gegen Aids erlassen. Ein Aids-Rat wurde gebildet. Präsident, Premierminister und andere Prominente der politischen Führung nehmen das Thema Aids immer wieder auf. Für Organisationen der internationalen Zusammenarbeit ist HIV/Aids ein vorrangiges Thema.

“Als Vater fürchte um das Leben meiner eigenen Kinder und deren Teenager-Freundinnen und Freunde. Zwar haben sie gefestigte Familien, eine gute Erziehung, alle Information und Unterstützung, um riskanten Sex zu vermeiden. Doch zu wenige ihrer Vorbilder leben danach.

Als Premierminister von Mozambique bin ich entsetzt, dass wir vor dem Verlust von einer oder vielleicht gar zwei Generationen stehen. Die UNO schätzt, dass 37 Prozent der heute 16-Jährigen in meinem Land an Aids sterben, bevor sie 30 geworden sind.

Als Mann weiss ich, dass das Verhalten der Männer ändern muss, und dass wir die Knaben anders erziehen müssen. Nur dann können wir die Hoffnung haben, HIV/Aids auszurotten und der Entstehung einer weiteren derartigen Geissel vorzubeugen.”

Pascoal Mocumbi, Arzt und Premierminister von Mozambique

 

Trotz allen Anstrengungen ist Mozambique jedoch weit von jener Mobilisierung entfernt, welche unerlässlich ist, um die HIV/Aids-Epidemie in den Griff zu bekommen. Die privaten Selbsthilfebewegungen bleiben in ihrer Wirkung punktuell und konzentrieren sich auf den urbanen Bereich. Die Reichweite der Privatwirtschaft ist gering, weil die moderne Wirtschaft in Mozambique nur rund 100'000 Arbeitsplätze für 17 Millionen Menschen bietet. Die grosse Mehrheit lebt im ländlichen Raum, welchen die Regierung mit Aids-Aufklärung nur ansatzweise durchdringt und mit Verhütungsmitteln, Medikamenten oder medizinischen Dienstleistungen nur höchst unvollständig versorgt. Unwissen und Vorurteile sind weit verbreitet, Kondome auch oft gar nicht erhältlich. Vor allem aber ist ein tief greifender Wandel der Geschlechterrollen nötig, damit Sexualität nicht von Männern bestimmt bleibt.

15 Franken pro Kopf

Die Regierung Mozambiques hat in den vergangenen Jahren vermehrt in das Gesundheitswesen investiert. Im Jahr 2000 wurden erstmals mehr als 10 Prozent des Budgets für die laufenden Ausgaben für die Gesundheit ausgegeben. Das entspricht rund 85 Millionen Franken beziehungszweise fünf Franken pro Person. Dazu kommen noch jene Beiträge aus der Entwicklungszusammenarbeit, welche nicht über das staatliche Budget laufen. “Insgesamt dürften Mozambique etwa 15 Franken pro Kopf und Jahr für das Gesundheitswesen zur Verfügung stehen, was bereits mehr ist als in anderen Ländern wie zum Beispiel Tansania”, sagt Enrico Pavignani, der die Verantwortlichen der schweizerischen Entwicklungszusammenarbeit in Gesundheitsfragen berät. In der Schweiz betragen die Kosten für die Gesundheitsversorgung rund 6000 Franken pro Person und Jahr.

Zahlreiche Leute warten im 14-Betten Distriktspital von Mecuburi im Norden des Landes auf die Medikamentenausgabe. Untersuchungsmaterial fehlt, beklagt das Personal. Aidstests gibt es nicht. Es hat sich bei der Bevölkerung herumgesprochen, dass eine Lieferung von Basismedikamenten eingetroffen ist. Gemäss Planung sollte das Spital jeden Monat beliefert werden. In Wirklichkeit erfolgt der Nachschub nur zwei oder drei Mal im Jahr. Das Spital versorgt dreizehn Gesundheitsstationen im Distrikt mit Arzneimitteln. Einige davon sind erst kürzlich eröffnet worden, denn die Regierung misst dem Basisgesundheitsdienst grosse Bedeutung zu. In den letzten 10 Jahren sind, allerdings ausgehend von einem niedrigen Niveau, grosse Fortschritte erzielt worden. Daran ist auch die Schweiz aktiv beteiligt. Doch immer noch weist Mozambique eine der höchsten Raten der Kindersterblichkeit auf. Malaria, Durchfall und Entzündungen der Atemwege führen zum Tod jedes vierten Kindes, bevor es fünf Jahre alt wird. Im ganzen Land – 20 mal die Fläche der Schweiz, 17 Millionen Menschen – sind nur 600 Ärztinnen und Ärzte tätig.

In der offiziellen Statistik werden ständig Verbesserungen nicht nur im Netz der Sanitätsposten, sondern auch in der Versorgung mit Medikamenten und bei der Entsendung von qualifiziertem Personal in entlegene Regionen ausgewiesen. Der Augenschein in Mecuburi lässt an den offiziellen Statistiken zweifeln. Das Spital muss sich mit einer Krankenschwester, einem Laboranten und einem Apotheker begnügen – eine Ärztin oder einen Arzt gibt es nicht. Überall im Land fehlt es an qualifiziertem Personal, so sind beispielsweise auch Hebammen kaum zu finden. Impfungen, Geburtshilfe und Leprabekämpfung sind unentgeltlich. Andere Behandlungen und Medikamente sind zwar nicht gratis, doch ihr Preis ist eher symbolisch und soll niemanden vom Gesundheitsdienst ausschliessen. Dieser “Service Public” ist die Mission des öffentlichen Gesundheitsdienstes. Doch Schlamperei und Korruption in der Verwaltung unterlaufen ständig dessen Wirksamkeit. Vor allem aber erreicht das öffentliche Gesundheitswesen Mozambiques trotz allen Anstrengungen immer noch nur etwa die Hälfte der Bevölkerung. Wer weiter weg wohnt, kommt zu spät ins Spital. Die traditionellen Heiler sind mancherorts die einzige Möglichkeit, sich medizinischen Rat und Trost zu holen.

Schweizer Schwerpunkt

Mozambique zählt, zusammen mit Indien und Tansania, seit Jahren zu den klaren Schwerpunkten der bilateralen Entwicklungszusammenarbeit des Bundes, der rund 35 Millionen Franken pro Jahr in diesem Land einsetzt. Davon fliessen über 7 Millionen Franken in den Auf- und Ausbau des Gesundheitswesens: Beitrag an die öffentlichen Dienste, Ausbildung und Beratung des Personals, Unterstützung des Einkaufs von Arzneimitteln, Förderung von lokalen Gesundheitsinitiativen. Dank anerkannter Sachkompetenz und über viele Jahre eingespielter Zusammenarbeit verwaltet die Schweiz zudem ein Mehrfaches an Mitteln auch anderer Geberländer.

Im Frühjahr 2001 hat die südafrikanische Regierung mit 39 multinationalen Pharmakonzernen einen wegweisenden Vergleich abgeschlossen, welcher ihr den Zugang zu billigen Nachahmerprodukten teurer HIV/Aidsmedikamente erlaubt. Im Sinne dieses politischen Sieges hatte sich Kindlimuka an die Regierung gewandt und unter anderem die Abgabe von Medikamenten der Kombinationstherapie gefordert. Aus Kostengründen stehe das jedoch nicht zur Diskussion, war die Antwort. Selbst einige Hundert Dollar pro Patient/in und Jahr statt mehrere Tausend Dollar wie in Industrieländern sind für 95 Prozent der Bevölkerung und den Staat noch unbezahlbar. Die staatliche Einkaufsagentur für Medikamente kauft weltweit dort ein, wo qualitativ gute Arzneimittel am günstigsten erhältlich sind. Dank grossen Mengen werden günstige Preise erzielt. “Wir haben kein Budget, um die HIV/Aidsmedikamente zum Beispiel in Indien einzukaufen, auch nicht zum günstigsten Preis. Private Apotheken hingegen importieren sie”, sagt ihr Direktor Joaquim Durao. Abgesehen von der Budgetfrage tobt in der Welthandelsorganisation (WTO) ein erbitterter Streit zwischen Nord und Süd, ob Zwangslizenzen bei patentierten Medikamenten nicht nur die Produktion, sondern auch den Import erlauben.

Im Rahmen der Unterstützung des öffentlichen Gesundheitswesens trägt die Schweiz auch den Kampf der Regierung gegen HIV/Aids aktiv mit. Das Thema HIV/Aids ist systematisch in die Ausbildungskurse im Wasser- und Sanitärbereich aufgenommen worden. Kondom-Dispenser, T-Shirts, Veranstaltungen wurden gestiftet. Jeder Anlass soll aufgegriffen werden, um sich, die Partner und Dritte zu informieren sowie Beratung und Hilfe anzubieten. Im Programm 2002 – 2006 der Zusammenarbeit der Schweiz mit Mozambique ist HIV/Aids in allen Bereichen präsent.

Ein weiter Weg

Die Kontroverse zwischen der Pharmaindustrie und der Regierung Südafrikas brachte die Frage ins Rampenlicht, ob das Recht der Patienten auf Zugang zu Medikamenten oder das Patentrecht der Konzerne Vorrang haben. Auch für die Schweiz ist diese Frage ein entwicklungspolitischer Lackmustest. Wird sie in der Welthandelsorganisation (WTO) die Forderungen von Mozambique und anderen afrikanischen Staaten nach ungehindertem Zugang zu Medikamenten unterstützen, oder geniessen die Eigeninteressen der Pharmaindustrie Vorrang?

Unter den Verhältnissen von Mozambique ist der Patentschutz der wirksamen Medikamente zwar eine wichtige, aber bei weitem nicht die einzige Frage beim Zugang zu einer adäquaten Behandlung. Mindestens so wichtig ist die Aufstockung der finanziellen Mittel für das Gesundheitswesen und dessen Schlagkraft. Wenn die Medikamente vorhanden sind, müssen sie auch noch so verteilt und eingesetzt werden, dass wirklich die breite Bevölkerung auch in den entlegenen Regionen Zugang zu Basismedikamenten und medizinischen Dienstleistungen hat. Schlechte Strassen, mangelhafte Ausbildung, ungenügende Löhne führen zu Ineffizienz und Korruption. Ganz unabhängig von HIV/Aids ist der Weg zur Gesundheit für alle in Mozambique noch weit – trotz enormen Anstrengungen und Fortschritten in den 25 Jahren seit Alma Ata.

*Richard Gerster, Dr. oec., hat an der Universität St. Gallen Wirtschaftswissenschaften studiert. Er ist seit Jahren entwicklungspolitisch tätig und Autor von “Globalisierung und Gerechtigkeit” (hep-Verlag, Bern 2001). Als selbständiger Berater besuchte er Mozambique mehrfach im Auftrag des Bundes. Kontakt: www.gersterconsulting.ch