Gesundheit und Entwicklung

Gesundheit und Entwicklung – Entwicklung und Gesundheit

Eine Umfrage zur Aktualität der Erklärung von Alma Ata

Entwicklung ist Voraussetzung für Gesundheit. Gesundheit, insbesondere Basisgesundheitsversorgung, ist Voraussetzung für Entwicklung: Sind diese beiden Grundaussagen der Erklärung von Alma Ata heute noch gültig? Und wo setzen schweizerische Organisationen in der Auseinandersetzung mit Gesundheit den Hauptakzent? Bei gesundheitsspezifischen Interventionen oder bei Interventionen in anderen Sektoren, die auch Auswirkungen auf die Gesundheit der Menschen haben? – Die Antworten auf eine von Medicus Mundi Schweiz durchgeführte Umfrage ergeben ein sehr vielfältiges Bild.

Marianne Widmer, mediCuba-Suisse: Die Aussagen der Erklärung von Alma Ata haben kein bisschen an Aktualität eingebüsst. Wir sehen sie in unserer Praxis bestätigt. Für uns ist der Zusammenhang Gesundheit – Entwicklung – Gesundheit einer der Hauptgründe dafür, warum wir uns in Kuba auf den Gesundheitssektor konzentrieren: Die Erhaltung der bestehenden Gesundheitsstrukturen ist grundlegend für die weitere Entwicklung des Landes.

Felix Küchler, Fondation Suisse pour la Santé Mondiale: Ja, die Erklärung von Alma Ata ist unbedingt gültig. Gesundheit, ein Minimum an Wohlstand, nachhaltiges Bewirtschaften der Umwelt und Bildung bedingen sich gegenseitig. Im Sinne der Gemeindebeteiligung («community involvement» oder «répondre aux besoins exprimés par les populations») setzt sich unsere Stiftung im Benin auf Wunsch der Bevölkerung für die Sicherung der Lebensgrundlage ein. Aufforstungen halten die fruchtbare Erde zurück (Erosionsschutz), lassen mehr Wasser infiltrieren (Grundwasserspiegel steigen) und werfen verschiedene zum Teil kommerzialisierbare Erträge ab (Armutsbekämpfung).

Gail Hunter, Fédération Genevoise de Coopération: Les deux postulats nous semblent tout à fait d'actualité. Du fait de la pandémie du vih-sida, la situation est plus critique qu'il y a trois ans. Il serait nécessaire de relever ce qui, du point de vue de la politique des pays du Nord ainsi que des organisations telles l'OMC et les compagnies transnationales, porte préjudice au pays du Sud. Par exemple, l'importance de la recherche sur les maladies négligées, oubliées, surtout pour les pays du Sud, doit être soulignée. Le terme «niveau de santé le plus élevé possible» nous semble un peu ambigu, que ce soit au Nord ou au Sud, car on pourrait comprendre une extension sans limite de la technologie médicale au détriment de soins de base et de prévention.

«Das Erreichen des bestmöglichen Gesundheitszustands ist ein höchst wichtiges weltweites soziales Ziel, dessen Verwirklichung das Handeln vieler anderer sozialer und ökonomischer Bereiche zusätzlich zum Gesundheitsbereich erfordert. Wirtschaftliche und soziale Entwicklung auf der Basis einer neuen Wirtschaftsordnung ist von grundlegender Bedeutung für die volle Erreichung von Gesundheit für alle und für die Verringerung der Kluft zwischen dem Gesundheitszustand in entwickelten und dem in Entwicklungsländern. Primäre Gesundheitsversorgung (...) bezieht zusätzlich zum Gesundheitssektor alle damit in Zusammenhang stehenden Sektoren und Aspekte der Entwicklung eines Landes und eines Gemeinwesens ein, insbesondere Landwirtschaft und Viehzucht, Nahrung, Industrie, Bildung, Wohnen, öffentliche Arbeiten und Nachrichtenverbindung, und verlangt die vereinten Anstrengungen all dieser Sektoren.» (Erklärung von Alma Ata, 1978)

Vreni Wenger-Christen, Schweizerisches Rotes Kreuz: Beide Aussagen behalten weiterhin ihre Gültigkeit. Gesundheitspolitisch muss auf allen Ebenen auf die Vorteile einer guten Gesundheitsversorgung hingewiesen werden. Ob Gesundheit eine Voraussetzung für die Entwicklung eines Landes ist oder umgekehrt gleicht der Frage nach dem Huhn und dem Ei. Auch bei gesundheitsspezifischen Interventionen, wie sie seitens des SRK erfolgen, gilt es, die ganzheitliche Sicht nicht aus den Augen zu verlieren.
Die durch die Erklärung von Alma Ata geweckten Erwartungen bezüglich der Förderung der primären Gesundheitsversorgung wurden in der internationalen Konferenz über «Health Promotion» (Ottawa, 1986) weiter konkretisiert. Health Promotion wurde als Prozess verstanden, welcher die Menschen befähigt, den eigenen Gesundheitszustand stärker kontrollieren und verbessern zu können. Aus dieser Warte liegt die Verbesserung der Gesundheitssituation nicht nur in der Verantwortung des offiziellen Gesundheitssektors, sondern im Zentrum dieses Prozesses stehen die lokalen Gemeinschaften. Das SRK entspricht mit der Strategie seiner Basisgesundheitsprogramme der Erklärung von Alma Ata und den nachfolgenden Absichtserklärungen von Ottawa, welche beide durch die WHO unterstützt werden. Die Basisgesundheitsprogramme des SRK sind als Beitrag zur Zielsetzung «Gesundheit für Alle» zu verstehen. Diesbezüglich engagiert sich das SRK vor allem in Ländern mit einem sehr niedrigen Humanentwicklungsindex und in unterversorgten ländlichen Gebieten. Das Basisgesundheitsprogramm des SRK bezieht sich vor allem auf die Verbesserung der primären Gesundheitsversorgung, die Organisationsentwicklung von Partnerorganisationen sowie die Stärkung von Basisorganisationen. Der Genderfrage und Konfliktbearbeitung wird in den Programmen des SRK ein besonderes Gewicht beigemessen.

Andreas Loebell, Hilfswerk der Evangelischen Kirchen der Schweiz: Beide Grundaussagen haben immer noch ihre volle Gültigkeit und Relevanz. In vielen Ländern des Südens, insbesondere auf dem afrikanischen Kontinent, haben sich die Rahmenbedingungen für eine Verbesserung der Gesundheit verschlechtert. Zur Erklärung von Alma Ata muss heute die besondere Problematik von HIV/Aids als Faktor für die soziale und wirtschaftliche Entwicklung in den Ländern des Südens (und des Ostens) beleuchtet werden. HEKS, das nicht spezifisch im Gesundheitsbereich tätig ist, hat den Fokus vor allem auf Ernährungssicherung (Food Security) gerichtet. Gesundheitsrelevant sind hier die HEKS-Schwerpunkte Ressourcenzugang (Land, Wasser), nachhaltige Landwirtschaft und ProduzentInnenförderung.

Sonja Matheson, terre des hommes schweiz: Sicher gültig ist die Formulierung der gegenseitigen Bedingung von Entwicklung und Gesundheit. Sie wird von uns geteilt. Die Definition von Basisgesundheit erwähnt allerdings die psychische Gesundheit (Traumatisierung, sexuelle Gewalt etc.), Prävention und Bildung nicht. Für eine wirksame und nachhaltige Gesundheitsversorgung beziehungsweise Entwicklung genügt unserer Meinung nach die so definierte «Primary Health Care» nicht. In diesem Sinn muss Gesundheit zwingend als transversales Thema gesehen und bearbeitet werden. Unser Schwerpunkt liegt bei der psychosozialen Gesundheit (Kriegs- und Gewalttraumata, Kinder- und Jugendprostitution, häusliche Gewalt gegen Frauen etc.), daneben vereinzelt Wasserprojekte, Aidsprävention als transversales Thema in vielen Projekten mit Kindern und Jugendlichen, psychosoziale Betreuung von Aidswaisen.

«Förderung und Schutz der Gesundheit von Menschen ist die Basis, von der eine ökonomische und soziale Entwicklung gestützt wird; sie trägt bei zu einer besseren Lebensqualität und zum Weltfrieden. Ein soziales Hauptziel der Regierungen, der internationalen Organisationen und der Gemeinschaft der ganzen Welt sollte in den kommenden Dekaden sein, dass bis zum Jahr 2000 alle Völker einen Gesundheitszustand erreicht haben werden, der es ihnen erlaubt, ein sozial und wirtschaftlich produktives Leben zu führen. Primäre Gesundheitsversorgung ist der Schlüssel zur Erreichung dieses Ziels als Teil der Entwicklung im Geist sozialer Gerechtigkeit. Primäre Gesundheitsversorgung (...) schliesst zumindest auch ein: Erziehung bezüglich der vorkommenden Gesundheitsprobleme und Methoden zu ihrer Prävention und Kontrolle; Förderung geeigneter Lebensmittel und Ernährung, einer adäquaten Versorgung mit sicherem Wasser und grundlegenden sanitären Anlagen; Gesundheitsversorgung für Mütter und Kinder; Immunisierung gegen die schweren Infektionskrankheiten; Prävention und Kontrolle von regional vorkommenden Krankheiten; angemessene Behandlung der üblichen Krankheiten und Verletzungen; Versorgung mit essentiellen Arzneimitteln.» (Erklärung von Alma Ata, 1978)

Urs Karl Egger, Skat Foundation: Die Aussagen sind heute noch gültig. Die Skat Foundation setzt den Hauptakzent auf den Wissens- und Erfahrungsaustausch über sichere Versorgung mit sauberem Trinkwasser, eine adäquate Abwasserentsorgung und Siedlungshygiene sowie angepasste Lösungen zur Einsammlung und Entsorgung von Abfällen.

Dieter Imhof, Swissaid: Die Aussagen sind mit einigen Nuancen (zu sehr auf westliche, Pillen- und Spritzenmedizin ausgerichtet) weiterhin gültig. SWISSAID kennt keine Sektorpolitik, sondern die Partner stehen im Zentrum. Natürlich gibt es aber Schwerpunkte wie Ernährungssicherheit, Wasser, Bio-Landbau und Schutz der natürlichen Ressourcen. Daneben gibt es aber auch Gesundheitsprogramme in der Aidsprävention, Förderung der traditionellen Heilkunst oder Basisgesundheit.

Nicolaus Lorenz, Schweizerisches Tropeninstitut: Die Aussagen hatten und haben für das STI Gültigkeit. So arbeiten bei uns seit einigen Jahren auch SozialwissenschafterInnen, und ein Veterinärmediziner beschäftigt sich vor allem mit dem «one medicine» Konzept, das verkürzt bedeutet, dass die Gesundheit von Mensch und Tier bei Nomaden gesamthaft gesehen werden kann und entsprechende Interventionen sowohl Mensch als auch Tier betreffen müssen.

Alexander Schulze, Novartis Stiftung für Nachhaltige Entwicklung: Beide Ansätze haben auch heutzutage höchste Relevanz. Die Stiftung trägt durch die Fokussierung auf die beiden Sektoren Gesundheit und soziale Entwicklung dieser Komplementarität mehr denn je Rechnung. Die von der Stiftung unterstützen Programme in Sri Lanka, Tansania und Brasilien bemühen sich alle um Empowerment der Nutzniesser im Sinne von verstärkter Information (zum Beispiel Gesundheitsprävention), Stärkung der Position und Verhandlungsmacht (zum Beispiel Organisation von Frauen, Jugendlichen) sowie der ökonomischen Eigenständigkeit (einkommenschaffende Massnahmen, Zugang zu Kredit und Sparen). Empowerment auf den verschiedenen Ebene ist die Voraussetzung dafür, dass die Nutzniesser für ihre Gesundheit sorgen beziehungsweise diese einfordern können. In den Gesundheitsprogrammen, die die Stiftung führt, ermöglicht die Herstellung, und Sicherung der Gesundheit, dass die Nutzniesser nicht aus dem sozialen und wirtschaftlichen Leben ausgeschlossen werden (zum Beispiel Leprapatienten) oder Arbeitstage und Einkommen regelmässig verloren gehen (zum Beispiel Malaria-Projekt).

Michèle Morier-Genoud, DM-échange et mission: Le travail dans le domaine de la santé jusque dans les années 1975-80 comportait un pan important de gestion d’hôpitaux «missionnaires». Avec les indépendances et les nationalisations subséquentes dans ce domaine (surtout en Afrique australe), l’accent s’est développé du côté de l’éducation sanitaire, planification familiale et les soins de santé primaires. Ces 20 dernières années, la notion de santé holistique (physique, psychique et spirituelle) est développée par nos partenaires (majorité d’Églises) en lien direct avec les activités de développement.

Barbara Schürch, IAMANEH Schweiz: Die Gründung von IAMANEH wurde als Beitrag zu «Gesundheit für alle» verstanden. Im Zentrum stand dabei die Konzentration auf die Lebensphase, in der die Gesundheit stark gefährdet ist (Schwangerschaft, Geburt, die ersten fünf Lebensjahre), und auf jene Zielgruppen die im Zugang zur Gesundheitsversorgung benachteiligt sind. Der Akzent der Ausrichtung hat sich vom anfänglich tendenziell eher vertikalen Ansatz zu einem integrierten Ansatz entwickelt. Der Fokus auf Gesundheit ist klar geblieben. Doch neben der Verbesserung der Basisgesundheitsversorgung und der Prävention von Krankheiten zielen unsere Projekte vermehrt auch auf Gesundheitsförderung und somit auf eine Verbesserung der allgemeinen Lebensumstände. Dadurch haben sich für unsere Arbeit auch neue thematische Felder eröffnet, wie zum Beispiel einkommenschaffende Massnahmen, Aus- und Weiterbildung, Gemeindeentwicklung und Partnerförderung.

Linus Jauslin, AIDS & KIND: Der Name unserer Organisation bringt es zum Ausdruck: Es geht um Gesundheit (oder eben Krankheit) oder um einen sehr speziellen und spezifischen Bereich der Gesundheit. Durch das «KIND» wird ein umfassender interdisziplinärer Anspruch an unsere Organisation gestellt, der sich in unserer Struktur durch die verschiedenen Fachausschüsse darstellt: «Psychosoziale Betreuung», «Medizinische Beratung», «Integration und Prävention», «Rechtsberatung» und seit rund zwei Jahren auch «Internationale Zusammenarbeit». Das Grundwissen und -verständnis dieser Fachbereiche muss abgedeckt sein, um das Kindeswohl in seinem Grundsatz professionell abzudecken. Dass es beim Kindeswohl auch um die Gesundheit geht, impliziert sich von selbst.

Bea Schwager, medico international schweiz: Der Ansatz der Erklärung von Alma Ata ist für unsere Organisation auch heute noch zentral. Er gewinnt sogar neu und akut an Bedeutung anlässlich der weltweiten Tendenz zur Privatisierung des (oder von Teilen des) Gesundheitswesens und des Service public insgesamt. Unsere Organisation setzt den Hauptakzent auf gesundheitsspezifische Interventionen. In Ländern, wo wir mit staatlichen Akteuren zusammenarbeiten, liegt der Fokus eher auf basismedizinischen Projekten, beispielsweise dem Bau von einfachen Gesundheitszentren und der Ausstattung von Konsultorien. In anderen Ländern sind Basisorganisationen von sozialen Bewegungen unsere Partner. Dort hat sich der Akzent in den letzten Jahren insofern verschoben, als dass heute Empowerment von Frauen, Sensibilisierung und Bewusstseinsbildung, Prävention (Gesundheits- und Gewaltprävention), psychosoziale Gesundheit und desarollo comunitario (Gemeindeentwicklung) im Vordergrund stehen und nicht medizinische Projekte.

Esther Bodenmann, World Vision Schweiz: Das typische World-Vision-Projekt ist das integrierte Regional-Entwicklungsprojekt, das «Area Development Program» (ADP), das sich durch einen umfassenden, vielschichtigen Entwicklungsansatz auszeichnet. Das ADP ist so konzipiert, dass es auf die Entwicklungsbedürfnisse eines ganzen Distrikts oder einer ganzen Region mit 25'000 bis 100'000 Einwohnern eingeht. Dabei ist es unerlässlich, dass die Einwohner sich an den Programmen beteiligen und das Projekt zu ihrem eigenen machen. Ein typisches ADP umfasst Bereiche wie Wasserversorgung, Ernährungssicherung und landwirtschaftliche Entwicklung, schulische und berufliche Ausbildung, medizinische Grundversorgung, Kleingewerbeförderung sowie Gemeindeorganisation und -leitung.

Esther Oettli, Helvetas: Helvetas arbeitet selber nicht im Gesundheitssektor. Wir intervenieren also nur in den anderen Sektoren, die selbstverständlich auch Auswirkungen auf die Gesundheit haben (Gesundheit als transversales Element). Dieser Akzent hat sich in den letzten Jahren nicht verschoben und wird auch in den nächsten Jahren gleich bleiben.

Carmelina Seemann-Castellino, Stiftung Kinderdorf Pestalozzi: Gesundheit ist integraler Bestandteil und eine Voraussetzung für menschliche Entwicklung. Aber gesund sein kann nur, wer eine gewisse Entwicklung durchmacht. Die Stiftung Kinderdorf Pestalozzi konzentriert ihre Intervention auf benachteiligte Kinder und Jugendliche und setzt beim Zugang zu Bildung und bei der Förderung des friedlichen interkulturellen Zusammenlebens an. Bildung ist eine wesentliche Voraussetzung dafür, dass Menschen ihr Leben gesund gestalten und entwickeln können – genauso wie Gesundheit und Entwicklung der Menschen die Voraussetzung bieten für eine nachhaltige gesellschaftliche Entwicklung. Die Stiftung Kinderdorf Pestalozzi versteht Bildung und Interkulturalität deshalb als Schlüssel zu selbstbestimmtem und friedlichem Zusammenleben – denn schliesslich gibt es nichts Ungesünderes als Unfrieden.

Dass sich Gesundheit und Entwicklung gegenseitig bedingen, wird kaum bezweifelt. Was steht denn Gesundheit für alle aus heutiger Sicht im Wege? Welche neuen Erkenntnisse und Themen sind seit Alma Ata hinzugekommen?

Nicolaus Lorenz, Schweizerisches Tropeninstitut: «It’s the poverty, stupid». Diese leicht abgewandelte Bemerkung aus dem Bush-Clinton Wahlkampf war in ihrer Tragweite in Alma Ata nicht so gesehen worden. Die Bedeutung des Teufelskreises von Armut und der Entstehung von Gesundheitsproblemen und umgekehrt Krankheit als Ursache für Armut ist erst in den letzten Jahren bewusst geworden. Die Grundsätze von Alma Ata wurden oft auch zu sehr in ihre Einzelkomponenten aufgebrochen, und der Blick fürs Ganze ist teilweise verloren gegangen. Die Notwendigkeit, Gesundheit auf Grund ihrer Vielschichtigkeit systemisch zu sehen, ist noch nicht weit verstanden. Prävention und Promotion ohne funktionierende kurative Versorgung macht wenig Sinn. Trotzdem hat in den vergangen Jahren die Kurativ-, und im besonderen die Krankenhausmedizin eher eine Vernachlässigung erfahren. Auch die Medizintechnologie wird oft argwöhnisch beobachtet und in manchen «Alma Ata-fundamentalistischen» Kreisen mit dem Bannstrahl belegt. Das ist kurzsichtig.

Barbara Schürch, IAMANEH Schweiz: Wichtig ist die Genderfrage. Frauen und Kinder haben in der Regel einen schlechteren Zugang zu angepasster Gesundheitsversorgung. In vielen Ländern wurde die Erfahrung gemacht, dass Frauen ihr Einkommen eher für die Familie einsetzten als Männer. Das heisst: Entwicklung bringt nicht zwangsläufig Gesundheit, und Entwicklung ist nur mit gesunden Menschen möglich. Dies bedeutet auch, dass es eine funktionierende öffentliche Basisgesundheitsversorgung geben muss, die Dienstleistungen der reproduktiven Gesundheit bereitstellt.

Jakob Clement, INTERTEAM: Es kommt neu die HIV/Aidsproblematik dazu, die immer mehr Ressourcen des Gesundheitssektor bindet und nicht nur durch äussere Faktoren (gutes Wasser, gesunde Ernährung etc.) gelöst werden kann. Wahrscheinlich müssen da mehr als bisher Lösungsansätze in den Strukturen und Traditionen der betroffenen Gesellschaften gefunden werden. Mehr als bisher müssen die betroffenen Länder Eigenverantwortung übernehmen, und mehr als bisher müssen wir (Norden) transparent und ressourcenorientiert kooperieren. INTERTEAM arbeitet in einem von fünf Schwerpunktländern in der HIV/Aidsprävention und im Management (Finanz-, Personal- und Infrastruktur) von Spitälern. Grundsätzlich wollen wir erreichen, dass die Leistungsfähigkeit unserer Partnerorganisationen verbessert ist (Capacity Building), und dass das Vertrauen der Partnerorganisationen in ihre eigene Problemlösungsfähigkeit gestärkt ist (Empowerment).

Linus Jauslin, AIDS & KIND: Die Verbindung von Aids und Entwicklungszusammenarbeit führt zu einem komplexen Anspruch an die Begleitung, das Monitoring, die Qualitätssicherung und die Kontrolle der unterstützten Projekte, im besonderen in Bezug auf ihre Nachhaltigkeit. Dabei müssen auch Zielkonflikte in Kauf genommen beziehungsweise berücksichtigt werden, wie zum Beispiel die mittlerweile fast zwangsläufige Abgabe von Grundnahrungsmitteln an Pflegefamilien in Aidswaisenprojekten.

Vreni Wenger-Christen, Schweizerisches Rotes Kreuz: Seit den 90er Jahren verfolgen viele Regierungen in politischen und sozialen Bereichen vergleichbare Zielsetzungen. Dezentralisierung der Verwaltungsstruktur und Reformen im Gesundheitssektor sollen eine effizientere Grundversorgung auf Provinz- und Gemeindeebene ermöglichen und bieten der Bevölkerung, privaten Institutionen und NGOs eine breitere Beteiligung an. Doch trotz der schrittweisen Umsetzung dieser Reformen bleibt die Qualität der Gesundheitsversorgung ungenügend. Auch in diesem Bereich öffnet sich die Schere der sozialen Gegensätze. In Folge der zunehmenden Privatisierung von Gesundheit und Erziehung bleiben qualitativ gute Dienstleistungen den zahlungskräftigen Familien vorbehalten. Mit der Dezentralisierung der staatlichen Dienste fällt den Provinzen und Gemeinden wesentlich mehr Verantwortung für Gesundheit zu. Arme Provinzen und Landgemeinden verfügen jedoch vielfach nicht über die nötigen Ressourcen, diesen Aufgaben nachzukommen. Zentrale, vom Gesundheitsministerium getragene Leistungen (Personalkosten und nationale Gesundheitsprogramme) machen weiterhin einen minimalen Anteil der Staatsbudgets aus. Öffentliche Schulen und Gesundheitsdienste können aufgrund von mangelnder Infrastruktur, fehlendem Material und tiefen Löhnen elementarste Leistungen nicht erbringen. Die Gesundheitsinfrastruktur ist auf urbane Zentren konzentriert, ländliche Regionen bleiben weitgehend unterversorgt.
Der überwiegende Teil der oben geschilderten Gesundheitsprobleme kann mit effizient und angepasst durchgeführten Massnahmen der primären Gesundheitsversorgung behoben werden. Die grossen Umsetzungsschwierigkeiten der an sich sinnvollen Konzepte von Alma Ata und Ottawa ergeben sich (nebst Bürokratie und knappen Ressourcen) vor allem durch den top-down Ansatz ohne echten Einbezug der Akteure auf unterster Ebene und der Begünstigten. Es ist deshalb wichtig, einerseits die positiven Entwicklungen und Ansätze der Reformen aufzunehmen, andererseits dort, wo diese nicht greifen, Alternativen und Ergänzungen zu entwickeln und anzubieten. Sollen die am meisten Benachteiligten, d.h. vor allem Frauen und Kinder, erreicht werden, müssen an der Umsetzung der primären Gesundheitsversorgung alle Akteure mitwirken können. Die vom SRK geschaffenen «lokalen Gesundheitsnetzwerke» in verschiedenen Projekten bilden dazu eine tragfähige Grundlage.

Strategien, Methoden, Partnerschaften - welche Akzente setzen schweizerische Organisationen im Spannungsfeld von Partizipation der Beteiligten und Integration der Gesundheitsprojekte in das nationale Gesundheitssystem?

Dieter Imhof, Swissaid: Die Aussagen der Erklärung von Alma Ata zur grundlegenden und integrierten Gesundheitsversorgung tönen zwar gut. Mit der konstanten Schwächung der Staaten im Süden, respektive deren Sozialausgaben ist das aber nicht realistisch. Die Zielsetzungen müssten daher realistischer formuliert sein: einerseits klares Engagement für die Verantwortung des Staates im Sozialbereich, andererseits Unterstützung von finanzierbaren Lösungen, das heisst auch Einbezug und Stärkung der traditionellen Heilmethoden.

Sonja Matheson, terre des hommes schweiz: Wie weit das in der Erklärung von Alma Ata mit der Selbstbestimmung gemeint ist, ist zweifelhaft, gerade im Bereich der sexuellen und reproduktiven Selbstbestimmung. Wir legen – wie bei allen Projekten – das Gewicht auf die Selbstbestimmung, insbesondere im Bereich der Sexualität. Alle unsere Projekte entstanden an der Basis und werden dort auch durchgeführt und weiterentwickelt. Zum Beispiel Aidsprävention in Tansania, die von Kindern und Jugendlichen durchgeführt wird.

Vreni Wenger-Christen, Schweizerisches Rotes Kreuz: Es zeigt sich immer mehr, dass die flächendeckende, öffentliche Gesundheitsversorgung weiterhin eine Wunschvorstellung bleibt. Die nationalen Gesundheitssysteme in den meisten unserer Einsatzländer sind überfordert – sie verfügen weder über die nötigen finanziellen noch personellen Ressourcen. Die Bevölkerung hat kein bis sehr wenig Vertrauen in die öffentlichen Dienste. Das Gesundheitspersonal, schlecht ausgebildet und schlecht bezahlt, ist wenig motiviert, partizipativ mit der Bevölkerung zusammenzuarbeiten. Die Suche nach neuen Wegen, die den Ärmsten wenigstens eine minimale Gesundheitsversorgung garantieren, muss fortgesetzt werden.

Nicolaus Lorenz, Schweizerisches Tropeninstitut: Die Integration in nationale Gesundheitssysteme ist von zentraler Bedeutung. Es gibt Beispiele, wo das STI die Mitarbeit an einem Programm im Tschad aufkündigte, weil diese Vorgabe nicht beziehungsweise nicht mehr erfüllt war.

«Primäre Gesundheitsversorgung ist die grundlegende Gesundheitsversorgung, welche auf durchführbaren, wissenschaftlich erwiesenen und sozial akzeptierbaren Methoden und Techniken beruht. Sie wird Individuen und Familien in der Gemeinde zugänglich gemacht durch deren volle Beteiligung und zu einem Preis, den Gemeinde und Land sich in jedem Stadium ihrer Entwicklung im Geist der Eigenverantwortlichkeit und Selbstbestimmung leisten können. Sie bildet einen voll integrierten Teil sowohl des Gesundheitssystems eines Landes – dessen zentrale Funktion und Hauptbrennpunkt sie ist – als auch der allgemeinen sozialen und ökonomischen Entwicklung der Gemeinde. Sie ist die erste Stufe des Kontakts von Individuen, Familie und Gemeinde mit dem nationalen Gesundheitssystem. Sie bringt die Gesundheitsversorgung so nahe wie möglich an den Ort, an dem Menschen leben und arbeiten, und bildet das erste Glied in der Kette eines kontinuierlichen Ablauf der Gesundheitsversorgung.» (Erklärung von Alma Ata, 1978)

Carmelina Seemann-Castellino, Stiftung Kinderdorf Pestalozzi: Die Stiftung Kinderdorf Pestalozzi führt alle Projekte mit lokalen Partnerorganisationen durch, die für Planung und Implementierung der Projekte verantwortlich sind. Gesundheitsmassnahmen werden deshalb nur dort in Projekte integriert, wo dies von der lokalen Partnerorganisation als nötig und sinnvoll erachtet wird.

Alexander Schulze, Novartis Stiftung für Nachhaltige Entwicklung: Sowohl die von der Stiftung unterstützten Lepraprogramme als auch das integrierte Gesundheitsprojekt in Mali und das Malariaprojekt in Tansania entsprechen explizit den jeweiligen nationalen Gesundheitsstrategien. Die Unterstützung solcher Projekte durch die staatlichen Behörden und die Regierungspolitik selber ist auch dann unabdingbar, wenn man hohe Partizipation und lokales ownership stärken möchte. Insbesondere die Lepraprogramme als auch das Mali-Projekt bauen stark auf dem Eigenengagement der Nutzniesser und ihrer Gemeinschaft. Dies entbehrt aber nicht einer staatlichen Unterstützung, vor allem wenn man dies vor dem Hintergrund der Nachhaltigkeit sieht. Der Staat wird trotz zunehmender Privatisierung seine zentrale Rolle nicht verlieren (dürfen), da er weiterhin wesentliche Dienste bereitstellen beziehungsweise unterstützen muss, die der Markt nicht für alle liefern wird.

Barbara Schürch, IAMANEH Schweiz: Die Partizipation und Eigenleistungen der Beteiligten ist immer Teil des Projektes. Sozialkomponenten sollen verhindern, dass den Ärmsten der Zugang verwehrt bleibt. Je nach System und Projekt besteht eine staatliche oder kommunale Beteiligung (z.B. beim Bau eines Geburtshauses). IAMANEH sieht in der Stärkung des staatlichen Gesundheitssystems eine wichtige Aufgabe. Projekte sind im Rahmen nationaler Gesundheitspolitik der Länder integriert. Es besteht eine Zusammenarbeit mit den Gesundheitsbehörden.

Linus Jauslin, AIDS & KIND: Die Stiftung kann als kleine Organisation aus Gründen der eigenen Ressourcen und Kapazität nur sehr beschränkt aktiv werden. Auf internationaler Ebene ist die Unterstützung und Förderung von Netzwerken, die sich für aidsbetroffene Menschen – im Fall von AIDS & KIND vor allem für Kinder und Jugendliche – einsetzen, von zentraler Bedeutung. Gerade für solche Netzwerke fehlen oft die Mittel, sie tragen jedoch zentral dazu bei, Ressourcen zu schonen und Know-how zu transferieren.

Bea Schwager, medico international schweiz: In Kuba, Vietnam und Eritrea sind unsere Projekte in das staatliche Gesundheitssystem integriert, wobei wir ausschliesslich basisnahe Projekte unterstützen. In Ländern, wo wir mit Basisorganisationen zusammenarbeiten, steht die Partizipation der Beteiligten im Vordergrund. Bei gewissen Projektaktivitäten findet eine Kooperation mit dem staatlichen Gesundheitswesen statt (beispielsweise Ausbildungsprogramme für VertreterInnen des Gesundheitswesens im Bereich Gender und Gewaltprävention). In der Regel sind die Projektaktivitäten aber komplementär zum staatlichen Gesundheitssystem, weil sie Bereiche betreffen, die vom Staat nicht abgedeckt werden.

Felix Küchler, Fondation Suisse pour la Santé Mondiale: Leider ist es auch heute noch so, dass manches Projekt nach Abzug der «Expatriates» und mit ihnen des Geldzuflusses in sich zusammenbrechen. Die Ursachen liegen in der zu komplizierten und zu teuren, von den lokalen MitarbeiterInnen nicht gemeisterten und von der Bevölkerung nicht finanzierbaren Techniken. Mit dem Import von Hightech (Diagnostika, Medikamente, Behandlungsmöglichkeiten) steigt auch die Abhängigkeit vom Ausland - Stichwort Verschuldung. Die FSSM versucht, den Weg des Einfachen, Elementaren zu gehen. Ziel ist es, dass die Projekte und Programme nicht nur von den Einheimischen selbst gemeistert werden, sondern auch wirtschaftlich selbsttragend sind. Dieser Ansatz fördert die Selbständigkeit, das Selbstbewusstsein und führt unseres Erachtens zu einer nachhaltigen – aber natürlich langsamen – Entwicklung. Zudem entsprechen die Aktionen den Ambitionen und Möglichkeiten der Betroffenen.

Luisa Cruz Hefti, Association Kallpa Genève: Les soins de santé primaires, la prévention, l’engagement communautaire et l’engagement étatique prenant la santé publique comme une affaire qui lui est propre, nous semblent des élements en vigueur et complémentaires. AKG a un seul partenaire. Elle a été fondée en 1993 dans le but de soutenir les activités et les projets de l’association péruvienne Kallpa-Pérou, active au Pérou depuis 1990 dans le domaine de la santé communautaire et scolaire. Les priorités de notre partenaire sont, d’une part la prévention et d’autre part le travail de lobby pour la multiplication des systématisations faites par Kallpa-Pérou et pour influencer l’Etat en vue de la formulation des politiques publiques concernant l’éducation et la santé.

Gail Hunter, Fédération Genevoise de Coopération: Le texte nous semble d'actualité. Il faudrait toutefois tenir compte de contraintes plus larges : Que ce soit en raison des mesures d'ajustement structurel imposées par le FMI et la Banque mondiale, d'évasion fiscale, ou en raison de la protection des brevets (OMC) ou en raison de leurs choix propres, les gouvernements de beaucoup de pays du Sud ne consacrent pas suffisamment de fonds à la santé. La participation des personnes concernées est primordiale dans les critères de la FGC. Quant à l'intégration des projets de santé dans le système de santé national, certains projets sont effectivement expérimentés pendant un certain temps avant d'être repris par les autorités régionales ou nationales; d'autres projets ont un rôle à jouer en tant que compléments au système national ou régional (surtout dans les villages reculés par exemple ou pour des alternatives novatrices et proches de la population).

*Die Stellungnahmen entstammen einer von Medicus Mundi Schweiz im Frühling 2003 durchgeführten Umfrage «Gesundheit und Entwicklung – 25 Jahre nach der Erklärung von Alma Ata. Das Health for All Profil Ihrer Organisation». Die TeilnehmerInnen (Kontaktadressen: Stand 2003):