Medizinethische Konflikte als Thema der Ethnomedizin

Angriff auf die „traditionellen“ Werte?

Von Walter Bruchhausen

Eingriffe von Gesundheitsprogrammen in „traditionelle“ Lebensweisen führen nicht selten zu Konflikten, die sich in einer ethischen Analyse auf Wertekonflikte zurückführen lassen. Zunächst erscheint dabei vor allem ein Gegensatz der „modernen“ Werte von westlichen Gesundheitsexperten zu denen „traditioneller“ Moral vorzuliegen. Doch ethnographische Studien können demgegenüber auch die innere Vielfalt und den Wandel einheimischer Wertesysteme aufzeigen.

Die Wertekonkurrenz zwischen Anliegen, die internationale Gesundheitsprogramme, aber eben auch schwächere Gruppen der Gesellschaft (zum Beispiel Frauen oder Kinder) haben, einerseits und bestimmten herrschenden Verhaltensregeln andererseits, ist offenkundig. Sie besteht aber durchaus auch als Spannung zwischen Interessen innerhalb der betroffenen Gesellschaften und entlarvt so bestehende Machtverhältnisse. Massnahmen zur Verbesserung der Gesundheit müssen deshalb nicht unbedingt als neokolonialer Zwang von aussen erscheinen und wirken, sondern können bei entsprechender Interpretation und Vorgehensweise innergesellschaftliche Reformprozesse unterstützen.

Im Namen der Gesundheit...

Der Eingriff in einheimische Verhaltensweisen im Namen der Gesundheit war schon zur Kolonialzeit ein umstrittenes Thema. Menschen entzogen sich der Latrinenbenutzung, die als Massnahme gegen Wurm- und Durchfallserkrankungen angeordnet wurde. Sie wollten Ernährungsgewohnheiten, die insbesondere bei Kleinkindern Durchfall, Fehl- und Mangelernährung hervorriefen, nicht aufgeben. Sie bestatteten ihre Toten auch in Seuchenzeiten in der überlieferten Weise, selbst wenn die Aufbereitung der Leichen einschliesslich Ausspülen des Darmes dabei erhebliche Verbreitungsrisiken barg. Die Liste solcher Konflikte zwischen den Regeln moderner Krankheitsverhütung und etablierten Lebensweisen ist lang. Die Verantwortlichen für das Gesundheitswesen verstanden diese Probleme eher strategisch als Hindernisse, die es durch Aufklärung und Strafandrohung zu überwinden galt. Gelegentlich wurden Regierungsethnologen, später unabhängigere ethnologische Forscher hier als Experten eingebunden. Diese konnten oft aufweisen, dass es sich aus Sicht der Betroffenen nicht nur um Unbequemlichkeiten, sondern um einen Angriff auf überkommene Überzeugungen vom richtigen und gelungenen Leben handelte. In jedem Fall lassen sich solche Probleme ebenfalls als Wertekonflikte beschreiben und sind damit definitionsgemäss nicht zuletzt Sache der Ethik.

Wie für die Ethnologie insgesamt, stellte jedoch auch für die Ethnomedizin die Ethik lange ein problematisches Gebiet dar, das es nach Möglichkeit zu vermeiden galt. Die einheimischen Normensysteme wurden zunächst gewöhnlich unter den Titeln „Sitten“ und „Bräuche“ (customs) oder „Recht“, noch tendenziöser „Tabus“ abgehandelt. Der Begriff „Ethik“ tauchte kaum auf, „Moral“ selten. Ähnlich wie man bei manchen einheimischen Praktiken – etwa bestimmten Ritualen, die wir heute wie selbstverständlich medizinethnologisch erforschen – damals die Bezeichnung „Medizin“ scheute, scheint auch zwischen europäischer Moral und der Steuerung des Verhaltens bei den „Primitiven“ ein begrifflicher Unterschied gemacht worden zu sein.

Zu viel Respekt vor kultureller Eigenart?

Mit dem Ende kolonialimperialistischer Überheblichkeit änderten sich die Gründe, warum die Ethnologie das Thema Ethik mied. Nun war es nicht mehr die Überzeugung, dass „primitive“ Sitten mit europäischer Sittlichkeit wenig zu tun haben, sondern gerade umgekehrt eher die – zumeist nur implizite – Sorge, dass die philosophisch etablierte Ethik mit ihrem Eurozentrismus fremde Normensysteme abwerten und unterdrücken würde. Aus dem methodischen Kulturrelativismus, der alle Phänomene im Rahmen ihrer Kultur verstehen will, entstand bei einigen Ethnologinnen und Ethnologen eine Tendenz zum ethischen Relativismus, der Moral und Ethik nur als Teil einer Kultur, also kulturrelativ gelten lässt.

Gerade in der Ethnomedizin, bei der es um existenzielle Entscheidungen um Leben und Tod, Körper und Gesundheit geht, stösst eine solche unkritische Einstellung, jeder Kultur ihre Moral als richtig zu lassen, rasch auf offenkundige Probleme. Die in den letzten Jahren auffallend häufig diskutierte Beschneidung von Mädchen, von vielen Gegnern weibliche Genitalverstümmelung genannt, und die Tötung unerwünschter Neugeborener, der Infantizid, stellen gängige Themen dar, wenn es um grundlegende moralische Unterschiede zwischen Gesellschaften geht. Aufgabe der klassischen Ethnologie zu solchen Beobachtungen war es, Vorstellungen, die hinter diesen Praktiken stehen, aufzudecken. Dabei kam nicht selten heraus, dass die am nächsten liegenden Vermutungen, es handele sich zum Beispiel um die männliche Bekämpfung weiblicher Sexualität oder die Beseitigung ökonomischer Belastungen, in der einheimischen Sicht keineswegs im Vordergrund standen, sondern sich zunächst einmal als europäische Interpretationen erwiesen.

Selbstverständlich können solche gruppenegoistischen Motive bei der Etablierung dieser Praktiken trotzdem sogar entscheidend gewesen sein, zu ihrer Aufrechterhaltung dienen jedoch eher kollektive Bilder vom schönen oder reinen weiblichen Körper oder vom für alle besseren Schicksal der „nicht normalen“ Kinder. Mit dem Kulturrelativismus hat die Übernahme der einheimischen Sicht vereinzelt sogar dazu geführt, dass (meist männliche) Ethnologen für die Beibehaltung der Genitaleingriffe an Mädchen als wichtigem Faktor kultureller Identität plädierten. Es gibt demnach scheinbar also nur zwei Möglichkeiten: entweder setzt man mit allen verfügbaren Mitteln, von Kampagnen in den Medien über Schulunterricht bis hin zum strafrechtlichen Verbot, ursprünglich europäische, inzwischen global propagierte Normen durch, oder man billigt im Sinne des Selbstbestimmungsrechts der Kulturen auch solche Praktiken, die dem internationalen Verständnis von Menschenrechten zuwiderlaufen. Fast schon neokoloniale Durchsetzung westlicher Werte gegenüber Anerkennung kultureller Eigenart auch bei Menschenrechtsverletzungen scheinen auf dieser Ebene die einzigen logischen Alternativen zu sein.

Vielfalt, Wandel und Vermischung

Doch die jüngere Ethnologie, die es ja weitaus offenkundiger als die klassische der Kolonialzeit nicht mehr mit abgeschlossenen Gruppen, sondern mit Übergangsgesellschaften zu tun hat, kann ein solches Entweder-Oder von Normensystemen zunehmend weniger mit ihren Beobachtungen aus der Feldforschung in Einklang bringen. Die Begriffe „Synkretismus“, „Hybridisierung“, „Kreolisierung“ und „Bricolage“ haben Hochkonjunktur, wenn es um Beschreibungen der Situation geht, in der sich Individuen, aber auch ganze Gesellschaften für die Orientierung ihres Lebens befinden. Dieses spannungsreiche Mischungsverhältnis von „Fremdem“ und „Eigenem“ oder von Bisherigem und Neuem gilt jedoch nicht nur für die „soften“ Bereiche von Sprache, Konsumgewohnheiten, Religion oder Wirtschaft, sondern gerade auch für die oft alles entscheidenden Fragen von Leben, Krankheit und Tod im Bereich der Medizin.

Ein eindrucksvolles Beispiel stammt aus den Studien zu den „Geisterkindern“ in Ghana.(1) Diese chichuru genannten Säuglinge, die aufgrund von Auffälligkeiten, zum Beispiel in der Schwangerschaft, durch Wahrsagung identifiziert werden, gelten nach entsprechender Vorstellung als „nicht für diese Welt bestimmt“. Ihre Tötung durch pflanzliche Mittel oder Aussetzung soll mit etwa 15 Prozent zur regionalen Säuglingssterblichkeit unter drei Monaten beitragen. Offenbar liegt hier ein klarer Konflikt zwischen den universalen Werten von Lebensrecht, Diskriminierungsverbot und Senkung von Kindersterblichkeit auf der einen und den „traditionellen“ Vorstellungen der Bevölkerung auf der anderen Seite vor.

Doch die ethnographische Fallstudie zeigt auf einer anderen Ebene ein differenzierteres Bild: Nach einer Schwangerschaft mit mütterlichen Herzproblemen und Entbindung durch Vakuum-Extraktion verstirbt das Kind in der ersten Nacht, nachdem ihm seine Grossmutter mütterlicherseits ein pflanzliches Mittel eingeflösst und das sterbende Kind vor Verständigung des Krankenhauspersonals eingewickelt abgelegt hat. Die trauernde Mutter ist ausser sich, dass so etwas auch im Krankenhaus passieren konnte, möchte aber ihre Mutter nicht hassen, „weil die glaubte, das Richtige zu tun“.

Offenbar bestehen auch innerhalb von Gesellschaften, ja innerhalb von Familien grundlegende Unterschiede darüber, was „das Richtige“ ist. Ein grosser Teil dieser Konflikte ist sicher durch die Modernisierung bedingt und verschärft so die klassischen Generationenkonflikte. Ein anderer Teil entsteht jedoch aus unterschiedlichen gesellschaftlichen Positionen und Rollen. Mutterliebe und Leben des Neugeborenen stellen für die Wöchnerin in der Fallgeschichte einen höheren Wert als für andere Gesellschaftsmitglieder dar. Schmerzvermeidung ist ganz allgemein für die Betroffenen wichtiger als für andere.

Eine Chance für die Medizinethnographie

Dieses Beispiel kann verdeutlichen, dass die Alternative keineswegs nur entweder Durchsetzung westlicher Normen oder Respekt vor traditionellen Werten lautet, sondern dass auch innerhalb fremder Gesellschaften oft erhebliche Diskrepanzen zwischen den Wertehierarchien unterschiedlicher Gesellschaftsmitglieder und Gruppen bestehen. Es ist immer zu fragen, wessen Werte die angeblich „traditionellen“ Werte sind. So stösst man nicht selten auf dominierende Gruppen und innergesellschaftliche Opposition, wobei letztere zahlenmässig nicht einmal eine Minorität sein muss.
Machtverhältnisse einfach mit geltender Moral zu identifizieren, wäre hier ein problematischer Ansatz. Die ethnologische Analyse dagegen könnte die moralische Vielfalt auch schon „traditionaler“, mehr jedoch noch „transitionaler“ Gesellschaften zum Ausgangspunkt nehmen, um einen neuen Blick darauf zu bieten, wie sich aus westlicher wie internationaler Sicht abzulehnende Praktiken verändern und verändern lassen. Damit würden Ethnologinnen und Ethnologen keineswegs diejenigen Gruppen verraten, mit denen sie arbeiten, sondern deren vielfältige Sichtweisen in die unaufhaltsamen Veränderungsprozesse einbringen.

Diese Einsicht, dass selbst vermeintlich „traditionelle“ Gesellschaften moralisch inhomogen oder pluralistisch sind, hat nun auch Konsequenzen für die ethische Dimension der eingangs skizzierten Konflikte um öffentliche Gesundheitsprogramme. Obwohl Ethik bei Vielen im Ruf steht, zu nicht auflösbaren Frontstellungen zu führen, kann die ethische Analyse doch gelegentlich zur Versachlichung führen. Dies geschieht, wenn es bei Widersprüchen zwischen den Massnahmen eines Gesundheitsprogramms und den Überzeugungen Betroffener eben nicht um die Gegenüberstellung „moderne Gesundheitswissenschaft gegen traditionelle Werte“ geht, sondern die Frage als Konflikt innerhalb des Wertesystems der betroffenen Gruppe neu formuliert wird.

Denn das, was Gesundheitsprogramme wollen – Überleben, körperliches Wohlbefinden, Leistungsfähigkeit -, gehört zu den Werten aller menschlichen Gemeinschaften, freilich nicht mit absoluter Geltung, sondern in Konkurrenz mit anderen. Das ist auch in westlichen Gesellschaften offensichtlich, wo der Wunsch nach Mobilität, Erlebnissen extremer Art oder Konsum bestimmter Substanzen als Ausdruck der Werte Gewinn, Freiheit und Genuss ebenfalls mit dem Wert Gesundheit in Konflikt gerät. So wie derzeit in Europa der Wunsch von Nicht-Rauchern, dass ihre Gesundheit vor Passiv-Rauchen geschützt wird, gegenüber dem Wunsch von Rauchern auf persönliche Freiheit die Oberhand zu gewinnen scheint, kommt es ebenso in „traditionellen“ Gesellschaften andauernd zur neuen Abwägung zwischen verschiedenen Werten, hinter denen dann ja immer die Interessen der Betroffenen stehen. Der „Mythos vom Traditionalismus“ (2), nach dem es in aussereuropäischen, besonders afrikanischen Gesellschaften statisch und homogen aussieht, muss auch für die Medizin(ethik) als Mär entlarvt werden.

*Walter Bruchhausen ist Privatdozent Medizinhistorisches Institut - Geschichte, Anthropologie und Ethik der Medizin – an der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn. Schwerpunkte: Interkulturelle Medizinethik, Geschichte und Gegenwart der Medizin in Afrika. Ärztliche Tätigkeit: u.a. in Senegal, Ruanda und Ost-Kongo (damals Zaire) in den Jahren 1994-1997. Feldforschung zum medizinischen Pluralismus in Südost-Tansania in den Jahren 2000-2002. Kontakt: Walter.Bruchhausen@ukb.uni-bonn.de

Anmerkungen:

  1. Allotey, Pascale; Reidpath, Daniel. Establishing the Causes of Childhood Mortality in Ghana: the “Spirit Child”. Social Science and Medicine 52:1007-1012 (2001).
  2. Elwert, Georg: Der entwicklungssoziologische Mythos vom Traditionalismus, Bielefeld 1982