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Von Sonja Merten
Wie verwenden die Ila-Viehzüchter in den Kafue Flats Sambias einerseits „traditionelle afrikanische", andererseits „moderne" Ansätze, um Durchfall und Mangelernährung bei Kleinkindern zu erklären, und wie wirkt sich dies auf die Inanspruchnahme von medizinischer Hilfe aus? Und welche Rolle spielen dabei Veränderungen von Lebensumständen wie zunehmende Armut, sich wandelnde soziale Ordnung und Geschlechterverhältnisse?
Während die offizielle Gesundheitspolitik in Sambia eine Zusammenarbeit zwischen staatlichem, modernen Gesundheitswesen und traditioneller „afrikanischer“ Medizin grundsätzlich unterstützt, werden in der Praxis oft traditionelle Krankheitskonzepte für eine fehlende oder verzögerte Inanspruchnahme von medizinischer Hilfe verantwortlich gemacht.
Anders als bei Fragen der Ernährungssicherheit, wo in der Regel wirtschaftliche Massnahmen zur Armutsbekämpfung im Vordergrund stehen, wird Mangelernährung bei Kindern hauptsächlich durch das moderne Gesundheitswesen thematisiert. Praktische Massnahmen zur Bekämpfung von Mangelernährung richten sich in erster Linie an die Mütter, wobei nicht soziale oder ökonomische Aspekte im Vordergrund der Gesundheitsinterventionen stehen: es geht darum, den Frauen biomedizinisches Wissen zugänglich zu machen. Zwar gilt Bildung gleichzeitig als Voraussetzung, den Frauen mehr wirtschaftliche Unabhängigkeit zu ermöglichen, jedoch bleiben diese durch strukturelle und lokale Machtverhältnisse dennoch oft in der Abhängigkeit von Familie oder Ehemann verhaftet. So können die Vorstellungen darüber, ob ein Kind gesund ist oder wie es wieder gesund werden kann, innerhalb eines Haushalts zwischen der Mutter und dem Vater, der meist Haushaltsvorstand ist, divergieren. Die Bekämpfung von Mangelernährung allein durch den Gesundheitssektor vernachlässigt strukturelle Rahmenbedingungen, welche die soziale Realität und die Alltagserfahrungen der Mütter prägen (1). Selbst wenn Mütter gut über eine adäquate Säuglingsernährung informiert sind, fehlen ihnen unter Umständen die Mittel, dieses Wissen in die Tat umzusetzen.
Dennoch veranlasst die Beobachtung, dass Kinder mit Mangelernährung oft erst in einem kritischen Stadium in die Obhut des staatlichen Gesundheitswesens gebracht wurden, die verantwortlichen Gesundheitsfachleute dazu, mangelndes oder inadäquates Wissen als zentrale Ursache für eine späte Intervention zu betrachten (2). Unter anderem werden auch traditionelle Krankheitskonzepte, wie zum Beispiel masoto, bei den Ila-Viehzüchtern in den Kafue Flats in Sambia, für nicht rechtzeitig erfolgte Behandlungen verantwortlich gemacht. Stimmt dies wirklich? Hier setzt unsere Studie ein.
Als masoto wurde in Sambia bei den Ethnien der Ila und Tonga ein Krankheitsbild bezeichnet, welches von Gesundheitsfachleuten jenem der Mangelernährung gleichgesetzt, aber gemäss dem Verständnis weiter Teile der Bevölkerung durch die Übertretung einer gesellschaftlichen Norm hervorgerufen wurde: so erkrankte aus der Sicht der Mütter ein Kind dann an masoto, wenn es noch gestillt wurde, die Mutter aber bereits wieder schwanger war. Auch Ehebruch eines Elternteils konnte masoto verursachen. Aus Sicht der Mütter umfasste masoto ein Krankheitsbild, welches sich nicht vollständig mit Mangelernährung deckte, jedoch oft Überschneidungen aufwies. Masoto wurde jedoch als viel gefährlicher als Mangelernährung betrachtet.
Die Ursache von Mangelernährung unterschied sich demnach in ihrer Wahrnehmung wesentlich von jener für masoto. Mangelernährung wurde als eine Folge von Armut gesehen, oder von Unkenntnis, wie ein Kind ernährt werden sollte, und war mit Stigma belegt. Zudem erforderte die Behandlung von Mangelernährung meist Geld über eine längere Zeit, um zusätzliche Lebensmittel zu kaufen. Die Mütter, welche als Hauptverantwortliche für die Ernährung des Kindes betrachtet wurden, konnte diese Mittel oft nicht über längere Zeit aufbringen.
Im Gegensatz dazu war das Vorgehen bei einer Verletzung einer sozialen Norm wie im Falle von masoto eindeutig geregelt und bezog Verwandte sowie insbesondere den Vater des Kindes mit ein. Dies ermöglichte den Müttern unter Umständen, mehr Ressourcen zu mobilisieren. Zudem konnte im Falle von masoto in den Augen der Mütter eine einmalige Behandlung mit traditioneller Medizin bereits helfen, auch wenn ein konstanter finanzieller Aufwand für Lebensmittel nicht möglich war. Das Unvermögen, adäquate Nahrung für ein Kind zu beschaffen, konnte eine traditionelle Erklärung für den Zustand des Kindes als Alternative erscheinen lassen, wobei in diesem Fall Hilfe in Form von traditioneller Medizin zur Verfügung stand.
Wenn ein Kind erkrankte, wurde es fast ausnahmslos zuerst in die Klinik gebracht. Die Behandlung für Kinder unter fünf Jahren war kostenlos und wurde für leichtere wie schwere Erkrankungen in Anspruch genommen. Auch Kinder, die nach Einschätzung der Mutter an masoto litten, wurden in die Klinik gebracht, jedoch verwiesen die Mütter auf die Symptome, wie zum Beispiel Durchfall, und nicht auf die vermutete Ursache, eben masoto. In jedem Fall von masoto wurde zusätzlich ein traditioneller Heiler oder eine Heilerin konsultiert, und meist wurde deren Behandlung auch die höhere Wirksamkeit zugestanden. Aber nur in einem von 13 von uns verfolgten Fällen von masoto hatte die Mutter keinen Kontakt mit dem staatlichen Gesundheitswesen, da sie sich keinen Erfolg davon versprach.
Bevor ein Kind jedoch in ein kostenloses Ernährungsprogramm aufgenommen wurde, musste es bereits Zeichen einer schweren Unter- oder Mangelernährung aufweisen. Dies konnte bedeuten, dass eine Mutter unter Umständen mehrmals eine Klinik aufsuchte, ohne Hilfe zu erhalten, und in der Folge nicht mehr hin ging. Wenn sich der Ernährungszustand des Kindes dennoch derart verschlechterte, dass es dringend medizinische Betreuung benötigte, konnte die Erfahrung der Mütter, dass die Klinik nicht helfen konnte, zu Verzögerungen in der Behandlung führen.
Die Ila waren noch vor wenigen Jahrzehnten bekannt als sehr reiche Viehbesitzer. Sie leben in einem reichen Flussschwemmgebiet in der Südprovinz Sambias, welches die Grundlage für verschiedene Formen der Nutzung vorhandener Ressourcen bietet. Veränderungen der Umwelt und der Landwirtschaftspolitik haben jedoch zu einer Verarmung vieler Haushalte geführt, was eine Zunahme der sozialen Ungleichheit innerhalb der Gesellschaft bewirkte.
Armut, welche nur einen Teil der Haushalte betraf, wurde in diesem Zusammenhang als selbst verschuldet betrachtet und war deshalb stark stigmatisiert. Ein unterernährtes Kind zu haben war für eine Mutter mit Scham behaftet. Wenn der Zustand des Kindes nur durch die Ernährung erklärt werden konnte, wäre sie allein dafür verantwortlich. Im Falle von masoto hingegen wurde auch der Vater des Kindes und weitere Verwandte aktiv, eine Behandlung einzuleiten. Obwohl auch masoto mit Stigma verbunden war, führte Armut eher zu einer sozialen Isolation des Haushalts.
Die Untersuchungen haben gezeigt, dass die Inanspruchnahme von medizinischer Versorgung nicht ausschliesslich von der vermuteten Ursache der Erkrankung – in unserem Falle Mangelernährung oder masoto – abhängig war. Wenn die Behandlung in der Klinik zugänglich war und zumindest teilweise Erfolg zeigte, wurde sie auch im Falle von Erkrankungen, für die traditionelle Erklärungen gefunden wurden, in Anspruch genommen, jedoch durch traditionelle Medizin ergänzt. Probleme stellten sich jedoch bei einem chronischen Verlauf: Mütter waren oft nicht in der Lage, kontinuierlich angemessene Lebensmittel für ihre Kinder zu beschaffen, auch wenn sie über das Wissen um eine adäquate Ernährung verfügten. Verarmung, oder aber ihre untergeordnete Position innerhalb des Haushalts, liessen nicht immer zu, die nötigen Ressourcen zu beschaffen. Da die Väter nicht in die Programme zur Förderung der Gesundheit der Kinder einbezogen wurden, zeigten sie oft wenig Verständnis für die Forderungen der Mütter.
Zwar handelten Mütter in Bezug auf die Behandlung ihrer Kinder pragmatisch. Eine Stigmatisierung von Armut und die fehlende Unterstützung durch das soziale Netzwerk trugen jedoch dazu bei, dass sich Mangelernährung als alternative Erklärung zu traditionellen Krankheitskonzepten oft nicht durchsetzen konnte. Die Haltung vieler Gesundheitsfachleute, Ernährungsproblemen vor allem mit Wissensvermittlung zu begegnen, um „falsche“ Vorstellungen wie masoto zum Verschwinden zu bringen, berücksichtigte strukturelle Faktoren nicht in genügender Weise und barg die Gefahr, die Inkommensurabilität von „Afrikanischen“ und biomedizinischen Krankheitskonzepten zu verstärken. Eine integrative Haltung seitens des Gesundheitswesens im Bezug auf lokale Erklärungen unterstützte hingegen eine pragmatische, lösungsorientierte Haltung der Mütter auch bei länger dauernden Ernährungsproblemen. Auf der anderen Seite konnte eine Zusammenarbeit mit traditionellen Heilern insbesondere in Bezug auf Prävention und Gesundheitsförderung zusätzliche Ressourcen mobilisieren und dadurch Synergien schaffen. Eine derartige Ergänzung von Gesundheitssystemen stellt den Zugang zum modernen Gesundheitswesen für sozial Schwächere nicht in Frage, sondern kann dazu beitragen, unnötige, für die Betroffenen kostspielige Doppelspurigkeiten zu reduzieren.
*Sonja Merten ist Medizinerin mit Diplom in Public Health. Ihre Forschung zum Thema „Perception and Interpretation of Traditional and Biomedical Health Concepts in a Rural African Community: Nutrition among the Ila-speaking Peoples in Zambia“ hat sie von 2002 bis 2004 im Rahmen eines PhD Projekts durchgeführt. Kontakt: sonja.merten@unibas.ch.