Urbanisation et santé à Rufisque (Sénégal)

Enjeux et perspectives dans une ville de l’Afrique de l’Ouest

Von Kaspar Wyss, Ibrahima Sy, Guéladio Cisse & Marcel Tanner

Soumises à une urbanisation galopante et non planifiée, les villes des pays en développement apparaissent comme des espaces à risques sanitaires multiples. Cependant, dans ces pays pauvres, elle peut être un formidable moyen d’organiser les systèmes de soins. A partir d’une étude menée à Rufisque, ce papier analyse l’impact de l’urbanisation sur la santé des populations. En même temps qu’elle représente un risque pour la santé, l’urbanisation offre d’énormes possibilités de médicalisation avec toutefois un accès inégal aux soins. La connaissance de la nature des interactions entre urbanisation et santé permet d’orienter les actions à mener pour assurer un développement urbain durable.

Le phénomène d’urbanisation de la planète constitue un événement démographique, géographique, social, culturel et politique majeur de ce début de millénaire. On estime actuellement que trois habitants de la planète sur quatre vivent en milieu urbain et que deux tiers des citadins de la planète sont des habitants des pays du Tiers-Monde. Parmi les multiples dimensions déconcertantes de la croissance urbaine, la santé pose des problèmes aigus aux planificateurs qui ont la lourde charge d’équiper, sans grands moyens publics, des villes dont ils ne maîtrisent pas la croissance, ainsi qu’aux responsables locaux qui doivent définir des stratégies de prévention et de soins adaptées à des populations majoritairement pauvres, socialement et culturellement variées (Salem et Jannée, 1989). Dans de nombreuses villes en développement, l’incapacité de maîtriser la dynamique urbaine pose d’énormes difficultés pour la satisfaction de la demande sociale massive dans le domaine de l’accès à l’eau, à l’assainissement, à un logement décent, aux soins de santé, etc. L’absence de ces services de base se traduit par une hygiène défectueuse qui offre des conditions bio-écologiques favorables au développement de germes pathogènes (virus, bactéries, parasites) responsables de nombreuses maladies qui sévissent dans les espaces urbains.

Des risques sanitaires au cœur des préoccupations de l’urbanisation

Avec le concours de l’insalubrité ambiante, les fortes concentrations humaines et la densité et l’importance de l’habitat précaire apparaissent comme des caractéristiques épidémiologiques déterminantes pour les pathologies de promiscuité et des facteurs aggravants dans les pathologies de pauvreté (Salem, 1998). Ainsi, cette urbanisation génère une situation d’épidémiologie nouvelle caractérisée par un cumul de classiques pathologies infectieuses et parasitaires des pays pauvres avec les pathologies dites des pays riches comme l’hypertension artérielle, l’obésité, le diabète, les cancers, etc. De la même manière que l’urbanisation s’accentue, les politiques de santé ont connu de nombreuses mutations qui ont considérablement renforcé l’offre publique de soins pour atténuer les effets pervers de ce phénomène. Dans ce contexte, les villes se caractérisent par un système de soins varié et complexe avec une large offre de soins modernes et spécialisés mais avec de grandes inégalités d’accès et une médecine traditionnelle omniprésente et en plein essor. Toutefois, les problèmes de santé rencontrés dans les villes sont, de façon générale, plus des problèmes sociaux que des problèmes médicaux : il est rare que l’on soit médicalement dépassé devant une infection respiratoire, une diarrhée, une rougeole ou un accès palustre (Salem, 1998).

Dans la ville de Rufisque confrontée à une croissance effrénée et non planifiée, la maîtrise des questions sanitaires constitue une préoccupation centrale des habitants et des décideurs politiques. Avec un taux de croissance urbaine variant de 2,2 et 4,3% selon les années, la population de cette ville située à 25 km de Dakar (capitale du Sénégal) a évolué de 15.000 habitants en 1930 (Dubresson, 1978) à 203.550 habitants en 2008 en passant par 74.351 habitants en 1976 et 109.615 habitants en 1988 (DPS, 1982). Cette croissance urbaine exponentielle donnant par ailleurs naissance à des bidonvilles et des taudis se traduit par une forte hétérogénéité interne avec une opposition très nette entre ville légale et ville illégale, entre quartiers planifiés et quartiers construits en dehors des normes urbanistiques légales. De plus, ce phénomène génère de manière croissante des besoins en matière de logement décent, d’accès à l’eau potable, d’assainissement, de collecte des ordures ménagères, d’accès aux soins de santé, etc. alors que les pouvoirs publics ne disposent pas suffisamment de moyens pour faire face à cette situation. Les impacts que génèrent ces variables affectent la santé et le bien-être de nombreux groupes de populations et mènent à une augmentation du risque et de la vulnérabilité (Obrist et al, 2006). Ces problèmes, traduits en termes sanitaires, confrontent les responsables de santé publique à des difficultés qui dépassent leur domaine de compétence et leurs capacités d’intervention: Comment planifier l’action sanitaire dans une ville incontrôlée qui fait face à des situations épidémiologiques explosives? Comment assurer le minimum d’infrastructures sanitaires dans une ville sans ressources? Comment assurer un système de santé avec des populations non solvables?

Cependant, l’urbanisation ne génère pas que des effets pervers sur la santé des populations. En effet, dans des pays pauvres aux moyens financiers très limités, le processus d’agglomération dans des petits espaces urbains peut constituer un formidable facteur d’organisation d’un système de soins pour assurer la promotion de la santé publique par une optimisation des faibles ressources disponibles. Devant le manque considérable d’équipements sanitaires et de personnels médicaux, le Ministère de la Santé du Sénégal, avec le concours de bailleurs de fonds, a mis en place des programmes de renforcement des soins de base qui ont consacré des progrès considérables dans l’offre de soins dans les villes de la région de Dakar. Ainsi, Rufisque s’est dotée d’un hôpital moderne, de trois centres de santé et de dix postes de santé avec un découpage en trois districts sanitaires repartis entre les trois communes d’arrondissement de la ville. Cette offre de soins varié, spécialisée et de plus en plus de haute gamme est complétée par une présence importante de cabinets de médecins libéraux et de cliniques privées. Avec une pollution environnementale exacerbée liée à une insalubrité aiguë de la ville, l’urbanisation expose certes les habitants à de nombreux risques sanitaires mais l’importance des services de soins offre incontestablement des possibilités non négligeables de médicalisation (Sy, 2006).

De nombreux travaux menés sur les interactions urbanisation et santé dans certaines villes d’Afrique (Salem et Jannée, 1989; Dorier-Apprill, 1993;Salem, 1998) ont permis de dresser leur tableau pathologique en articulant les risques sanitaires multiformes rencontrés avec les dynamiques économiques, sociales, politiques, culturelles et environnementales en cours. En s’appuyant sur une étude de cas à Rufisque, cette réflexion aborde les rapports de l’urbanisation à la santé aussi bien sous l’angle des méfaits que sous l’angle des bienfaits. Cette étude se fonde essentiellement sur des données quantitatives collectées auprès des ménages et des districts sanitaires de la ville par un ensemble d’outils géographique et épidémiologique. Une enquête a été réalisée en 2003 auprès de 200 ménages équitablement répartis entre quartiers à urbanisation planifiée (HLM et Castors) et quartiers à urbanisation irrégulière et spontanée (Diokoul Wague et Gouye Aldiana) durant laquelle il a été demandé aux répondants de nommer par ordre d’importance, les cinq maladies les plus fréquentes au sein de leur communauté ainsi que les causes associées à ces problèmes de santé. Une collecte de données sur les principales causes de consultation ainsi que sur le recours aux soins a été ensuite effectuée auprès des services de santé de la ville. Par une «hiérarchisation résumée» en familles de grands syndromes (Gagneux. S et Schneider, 1997), les problèmes de santé associés au paludisme, aux fièvres et à la grippe ont été réunis dans le «syndrome paludisme», ceux relatifs aux rhumes, aux toux, les IRA (bronchite, pneumonie) sous le vocable «syndrome de l’appareil respiratoire» et ceux liés à l’eau, l’hygiène et l’assainissement dans le «complexe EHA» regroupant des pathologies comme la diarrhée, les maladies digestives, les douleurs abdominales et les dermatoses. Le niveau de desserte en services de santé, la prévalence des principales causes de consultation et le taux de recours aux soins ont été estimés à partir des informations collectées auprès des districts sanitaires.

Des problèmes sanitaires en croissance ou le risque d’évolution de la ville vers un espace «épidémiogène»

Les investigations de terrain donnent un aperçu très intéressant des problèmes sanitaires dans la ville plus ressentis par les habitants des quartiers à urbanisation spontanée et irrégulière (Diokoul Wague et Gouye Aldiana) que par les occupants des secteurs des HLM et de Castors. Les pathologies du «syndrome paludisme», plus récurrentes, sont plus présentes dans les quartiers à urbanisation spontanée et irrégulière (34,2%) que dans les quartiers à urbanisation planifiée (26,8%). Cette situation reste aussi valable pour les maladies de l’appareil respiratoire plus notées dans les quartiers sous-intégrés (20,4%) que dans les quartiers bien aménagés (16,8%) et pour les pathologies relatives au «complexe EHA» plus fréquentes à Diokoul Wague et à Gouye Aldiana (28,2%) qu’aux HLM et à Castors (18,5%). Ces observations vont dans le sens des informations obtenues auprès des structures de soins à travers lesquelles ces grands syndromes cités se retrouvent majoritairement dans la morbidité diagnostiquée et figurent à environ 65% parmi les principales causes de consultation. Les facteurs associés à ces problèmes de santé sont relatifs aux conditions environnementales (eau potable, assainissement, ordures ménagères, logement précaire) et socio-économiques (niveau de revenu et pauvreté) plus prégnantes dans les quartiers à urbanisation irrégulière et spontanée.

Avec le développement exponentiel de la ville associé à des habitats précaires, un assainissement insuffisant, une eau de boisson polluée, des ordures ménagères non collectées, etc., l’urbanisation a généré des conditions environnementales spécifiques qui influent de manière significative sur l’état de santé des populations rufisquoises. Au fur et à mesure que la ville s’urbanise et que des espaces se développent de manière incontrôlée et anarchique, les conditions environnementales se détériorent avec l’hygiène défectueuse, les risques sanitaires s’amplifient et les problèmes de santé publique se posent avec une acuité de plus en plus grande (Sy, 2006; Obrist et al, 2006). L’absence ou le manque de dispositifs d’assainissement dans les quartiers sous-intégrés se traduit alors par une prépondérance des maladies environnementales illustrant la gravité de l’insalubrité ambiante du milieu, déterminant majeur de la santé des populations. La pollution environnementale à Rufisque, en donnant naissance à de nombreuses pathologies, transforme cette ville en espace potentiellement «épidémiogène», c'est-à-dire un espace dont le fonctionnement génère des germes pathogènes qui provoquent des processus pathologiques et qui contribuent à faire apparaître et propager des phénomènes morbides au sein d’une population. Cependant, cette situation est inégalement vécue par les citadins au regard des risques sanitaires moins élevés pour les habitants des quartiers planifiés (HLM et Castors) dont les conditions de vie décentes leur procurent bien-être et santé.

L’urbanisation, une potentialité et une chance pour la promotion de la santé publique?

Une urbanisation bien maîtrisée avec offre de soins de qualité peut apporter bien-être et bonne santé des habitants. Le secteur public de la santé à Rufisque compte un poste de santé pour 20.355 habitants, un centre de santé pour 67.850 habitants et un hôpital pour 203.550 habitants. Ce niveau d’équipement en services de santé demeure le plus satisfaisant parmi toutes les localités de la région de Dakar. La couverture sanitaire conforme aux recommandations de l’OMS et l’offre de soins satisfaisante dans la ville montrent que l’urbanisation a été en même temps un atout considérable dans l’organisation du système de santé et un formidable moyen de promotion de la santé urbaine à Rufisque. La croissance urbaine a donc été accompagnée par un processus d’équipement de la ville en infrastructures sanitaires afin de répondre effectivement aux besoins des populations en matière d’offre de soins de qualité. Ainsi, la ville est bien quadrillée en services de santé adéquatement répartis entre ses différentes entités géographiques. D’ailleurs, le développement sanitaire ou la révolution des systèmes de soins passe le plus souvent par les villes (Salem et Jannée, 1989). En général, les pays en développement disposent que de peu de ressources à consacrer à l’investissement dans le domaine de la santé et préfèrent concentrer leurs efforts dans les zones de forte concentration humaine afin de desservir le maximum de populations en structures de soins.

Le volume d’activités du système de soins, pris dans son ensemble, semble en nette progression : de 80.145 nouveaux consultants (Registres de consultation dans les districts sanitaires de la ville de Rufisque 2000 à 2003) en 2000, on est passé à 104.132 en 2003, soit respectivement 0,50 et 0,57 recours par an et par personne. L’évolution de 5,7% par an du taux de fréquentation des structures de santé marque une amélioration du fonctionnement du système de soins. Cette situation de fait retentit considérablement sur l’augmentation du nombre de consultants et le taux de fréquentation des structures de soins. Certes les maladies continuent toujours à se propager dans l’espace urbain mais la bonne couverture sanitaire offre incontestablement de véritables potentialités de médicalisation qui permettent d’atténuer les effets pervers de celles-ci. Cependant, au regard de la situation des populations urbaines pauvres, cette accessibilité géographique satisfaisant aux services de santé n’est bien souvent que virtuelle. En effet, les conditions socio-économiques difficiles des populations pauvres sont des paramètres susceptibles de limiter leur accès aux structures de soins et de générer ainsi des inégalités de santé. Avec une plus grande exposition à toutes sortes de pathologies et des difficultés d’accès à des soins de qualité surtout pour les populations pauvres, la santé des citadins se trouve ainsi plus menacée et davantage dégradée que celle des habitants des campagnes (Salem, 1998). Les services de santé mis en place dans la ville de Rufisque n’arrivent pas encore à bien intégrer les besoins en matière de soins de populations démunies, économiquement, socialement et culturellement diverses et variées. Dans cette perspective, les atouts que présente l’urbanisation sont anéantis par les difficultés d’accès à une médicalisation correcte et adéquate de certaines catégories sociales pauvres. Ainsi, avec des problèmes sanitaires croissants sans réelles possibilités de médicalisation et des inégalités considérables de santé qu’elle est en train de générer, l’urbanisation risque de se transformer en processus compromettant pour la santé publique.

Quelles orientations futures, quelles actions à entrevoir au regard de la nature des interactions «urbanisation et santé»?

Ce papier cherchait à relativiser une certaine vision que de nombreux scientifiques, décideurs et citoyens se font de l’urbanisation en essayant de répondre à une question fondamentale relative au danger ou à la chance que représente ce phénomène. Cette question exige une réponse à la mesure de l’enjeu urbain de la santé à Rufisque et dans des villes d’ailleurs. Mais avant d’apporter des éléments de réponse, le constat qui s’impose à nos yeux nous aidera à éclaircir cette question : l’urbanisation est un phénomène irréversible et l’avenir de l’humanité sera incontestablement urbain. Dès lors, il est urgent d'accompagner le développement urbain et de lui reconnaître sa place au sein des politiques publiques afin de tirer parti de son potentiel de développement et de réduction de la pauvreté dans les villes comme dans les campagnes. Sur le plan sanitaire, cette préoccupation est d’autant plus fondée que l’urbanisation représente clairement un danger de par l’influence de nombreux aspects de la santé et du bien-être des populations. Si la croissance urbaine rapide se combine avec un habitat de moindre qualité ou informel, la pollution environnementale, le déclin économique, une pauvreté grandissante, l’insécurité et le manque d’accès aux services de base au point que les gestionnaires des villes soient incapables de protéger les habitants des risques dont sanitaires, l’urbanisation peut alors représenter un danger ou une menace pour la santé. Toutefois, l’expérience de nombreuses villes dans des pays développés montre que l’urbanisation ne constitue pas forcément une menace pour la santé si elle est bien planifiée et offre de nombreuses opportunités aux citadins de promouvoir leur bien-être. Celle-ci peut même être une formidable chance pour la promotion de la santé en tant que facteur de développement durable en milieu urbain.

Cette réflexion initiée sur la ville de Rufisque montre que la santé apparaît comme un enjeu urbain majeur et que l’état de santé des populations ne pourrait significativement être amélioré sans la réduction de la pauvreté car ce sont surtout les pauvres qui souffrent de l’urbanisation et de ses conséquences négatives sur l’environnement. La santé en milieu urbain qui découle moins des services de soins eux-mêmes que de l’amélioration des conditions de vie requiert une vision globale et une approche intégrée prenant en compte toutes ses dimensions et implications. Les enseignements et expériences tirés des investigations dans cette ville sénégalaise recommandent aux autorités publiques et locales d’entreprendre des actions soigneusement élaborées dans le domaine de l’assainissement de l’habitat précaire et d’élaborer une stratégie d’offre de soins de qualité plus accessible aux populations pauvres. Il s’agit concrètement de promouvoir la santé des pauvres par l’amélioration des conditions environnementales de leurs cadres de vie et par un système permettant de rapprocher les soignants des malades, et les services de santé de leur environnement humain, social, culturel et économique.

*Ibrahima SY est chercheur post-doctoral au sein de l’Axe « Environnement urbain et Santé » du Centre Suisse de Recherche Scientifique (CSRS) en Côte d’Ivoire. Titulaire d’un Doctorat de Géographie de la Santé à l'Université Louis Pasteur de Strasbourg (France), il est actuellement détaché auprès de l’Institut National de Recherches en Santé Publique (INRSP) en Mauritanie où il travaille sur les approches «Environnement et Santé en milieu urbain» dans le cadre du programme suisse du «National Centre of Competence in Research North-South (NCCR-NS). Contact: ibrahima.sy@ulp.u-strasbg.fr

* GUÉLADIO CISSE est directeur au Centre Suisse de recherche scientifi que en Côte d’Ivoire et maître de recherche en génie sanitaire. Depuis plus de 15 ans, il est coordonnateur d’équipes de recherches et d’actions en Afrique de l’Ouest sur l’environnement et la santé notamment en milieux urbains défavorisés. Contact: gueladio.cisse@csrs.ci

* MARCEL TANNER est directeur de l’ITS et professeur en épidémiologie et parasitologie médicale. Il travaille depuis trente ans dans la domaine de la lutte contre les maladies de pauvreté et le renforcement des systèmes de santé. Contact: marcel.tanner@unibas.ch

* KASPAR WYSS est professeur associé et spécialiste en santé publique au niveau du Swiss Centre for International Health de l’Institut Tropical Suisse. Ses travaux inclus des études et recherches par rapport à la santé urbaine (maladies prioritaires tel que tuberculose et paludisme en ville, accès aux soins, établissement et mise en oeuvre des politiques de ressources humaines. Contact: Kaspar.Wyss@unibas.ch

Références bibliographiques

Dorier-Apprill. E. 1993. Environnement et santé à Brazzaville, de l’écologie à la géographie sociale. Thèse de Géographie, Université de Paris 10, 668p.

Obrist, B., G. Cissé., B. Koné., K. Dongo., S. Granado and M. Tanner, 2006. Interconnected Slums: Water, Sanitation and Health in Abidjan, Côte d’Ivoire. The European Journal of Development Research, Vol.18, No.2, June 2006, pp.319–336.

Salem, G., 1998. La santé dans la ville. Géographie d’un espace dense: Pikine (Sénégal). Editions Karthala-ORSTOM, Paris, 360p.

Salem. G. et Jannée. E. 1989. Urbanisation et santé dans le Tiers-Monde: transition épidémiologique, changement social et soins de santé primaires. Collections Colloques et Séminaires, ORSTOM, Paris, 548p

Sy, I., 2006. La gestion de la salubrité à Rufisque. Enjeux sanitaires et pratiques urbaines. Thèse de doctorat de Géographie de la Santé à l’Université Louis Pasteur de Strasbourg, 563p.