Améliorer l’accès aux soins préventifs du couple mère-enfant en milieu nomade du Tchad à travers des campagnes de vaccination

Vaccination: les enfants et les mères, mais aussi leurs animaux!

Von Jakob Zinsstag, Mahamat Bechir Mahamt, Esther Schelling, Bassirou Bonfoh, Daniel Weibel, Mahamat Abdoulaye Ahmed, Doumagoum Moto Daugla & Toguina Madjiadé / Schweizerisches Tropen- und Public-Health Institut (Swiss TPH)

Cette contribution se situe dans le cadre d’un projet d’appui à la couverture sanitaire au profit des pasteurs nomades du Chari Baguirmi et du Kanem au Tchad. Le but du projet initié par l’Institut Tropical Suisse consiste à offrir des soins préventifs aux mères nomades et à leurs enfants à travers des campagnes de vaccination afin de les protéger contre les maladies cibles du Programme Élargi de Vaccination ainsi qu’à travers da formation d’accoucheuses nomades.

Plus de la moitié de la population des pays en voie de développement souffre d’un déficit d’accès aux services sociaux de base comme l’accès à l’éducation et aux soins primaires de santé alors que tous les États ont le devoir d’assurer ces droits essentiels à leurs populations. Plus délicate encore est la situation des éleveurs mobiles dans les zones semi-arides et arides, qui en plus des contraintes naturelles se trouvent fortement défavorisés par les politiques de développement social des États. Cette situation accentue la vulnérabilité des femmes et des enfants qui sont par ailleurs culturellement défavorisés.

La variabilité saisonnière du climat et la fragilité de l’écosystème au Sahel en général et notamment au Tchad imposent aux populations nomades en quête permanente de ressources pastorales et d’opportunités économiques une mobilité saisonnière d’amplitude et de degrés variés. Leur mode de vie les maintient le plus souvent loin des agglomérations et ne leur permet pas de bénéficier de la politique sanitaire basée sur une organisation par districts sanitaires.

Il est difficile dans un tel contexte de pouvoir assurer toute offre de service social tant ceux qui en existent sont en inadéquation avec le mode de vie des nomades. La population nomade du Tchad ne bénéficie presque pas du tout des services sociaux de base fixe. Lors des études épidémiologiques datant d’avant le projet d’intervention aucune femme ni enfant complètement vacciné n’avaient été enregistrés. A l’inverse d’une couverture vaccinale inexistante chez les personnes, la plupart des bovins et des dromadaires avaient été vaccinés dans les mêmes campements nomades car les vétérinaires avaient plus investi dans une infrastructure mobile.

Dans le cadre du programme de „Recherche et Action Nord-Sud“ initié par l’Institut Tropical Suisse, la mise en place du projet d’intervention ayant comme but principal d’améliorer l’accès aux soins préventifs du couple mère-enfant à travers une approche conjointe entre les services vétérinaires et de santé publique a été réalisé en collaboration étroite avec les communautés nomades. Leurs expériences, les concepts locaux et leurs propositions d’organisation ont été essentiels pour identifier des services sanitaires adaptés aux communautés mobiles. Aucun enfant ni mère de la zone d’intervention n’avait été complètement vacciné avant la mise en place de ce projet.

Une approche mixte de la santé humaine et animale tient compte du fait que les pasteurs nomades considèrent la bonne santé de leurs animaux comme aussi importante que leur propre santé. Il s’agissait d’un processus itératif entre des études de recherche et des actions sur le terrain: une meilleure compréhension des déterminants de l’état sanitaire et des priorités en santé des communautés – obtenues par des études interdisciplinaires incluant les médecines humaines et vétérinaires, l’anthropologie, l’épidémiologie, la géographie et la microbiologie a permis l’identification participative des options d’intervention parmi une gamme de possibilités proposées par les services sanitaires et sociaux. Cinq ateliers nationaux ont eu lieu entre 1998 et 2005. Les recommandations des deux ministères de la Santé Publique (MSP) et de l’Elevage (ME), des communautés nomades, des chercheurs et des agences travaillant en milieu nomade ont formé la base pour l’implémentation et la validation de nouvelles interventions.

Campagnes de vaccination en milieu nomades

Chaque campagne de vaccination est précédée par une campagne d’Information - Éducation - Communication (IEC) durant dix jours dans les campement nomades. Le but est d’informer et d’expliquer la nécessité de la vaccination du couple mère-enfant, des soins curatifs ainsi que de la vaccination du bétail. Des discussions-débats - organisés par les agents de santé publique – se sont révélés très enrichissants et enthousiasmants. Des supports d’images et des audios-visuels ont été développés en collaboration avec des artistes et acteurs locaux pour la transmission des messages de santé. Des animateurs travaillant sous la supervision des techniciens de l’équipe se chargent de l’animation en langues nationales des rencontres avec les populations nomades.

Les campagnes sont menées avec le personnel gouvernemental sanitaire et vétérinaire local afin de ne pas créer une duplication des structures et de profiter de la mise à disposition du matériel nécessaire à la vaccination (congélateurs, réfrigérateurs, glacières). En plus de son rôle d’appui et de suivi, le projet sert de catalyseur pour harmoniser les travaux de l’équipe avec ceux des institutions qui ont toujours travaillé de manière séparée. Les vaccins pour les enfants et les femmes sont fournis par le Programme Élargi de Vaccination (PEV). Un véhicule du projet est mis à disposition pour les campagnes lorsque l’infrastructure gouvernementale n’est pas suffisante. Le personnel sanitaire examine les malades aux sites de vaccination et vend des médicaments génériques de bonne qualité en fonction des demandes et du pouvoir d’achat des pasteurs nomades.

Entre 2000 et 2005, une mobilisation impressionnante des pasteurs nomades a été notée pendant les différentes séances de vaccination en saison sèche; par contre, le suivi des enfants âgés de moins de 5 ans entre la première vaccination (BCG, rougeole, fièvre jaune) et la troisième pour qu’ils puissent être complètement vaccinés contre la poliomyélite et la diphtérie-coqueluche-tétanos (DCT) reste faible. Ceci est dû à une forte mobilité des groupes nomades dans des zones parfois inaccessibles par les véhicules. Quatorze campagnes de vaccination (une campagne est composée de 3 tournées) ont été effectuées dans quatre zones chez les nomades Foulbés, Arabes et Gouranes. Une tournée sur trois se fait conjointement avec les services vétérinaires. Plus de 150’000 animaux ont été vaccinés par les vétérinaires. Un total de 19’645 enfants ont été vaccinés, dont 4'650 (24%) complètement. Parmi les femmes, 13’160 ont reçu le vaccin antitétanique 1 (VAT 1) et 7’700 (59%) ont eu au minimum deux doses. De plus, 5’000 enfants entre 6 et 10 ans ont reçu une dose de vaccin contre la rougeole.

Accoucheuses traditionnelles et animateurs IEC

En dehors la vaccination du couple mère-enfant, une formation d’accoucheuses traditionnelles et d’animateurs Information - Éducation - Communication a été mise en place. Vingt-cinq accoucheuses traditionnelles issues des communauté nomades et choisies par les chefs de campement ont bénéficié d’une formation théorique et pratique. La formation est basée sur des connaissances nécessaires à la prise en charge des femmes enceinte en milieu nomade et sur l’identification de symptômes sérieux requérant une prise en charge médicale.

Un accent particulier a été mis sur la consultation prénatale pour informer les femmes sur les maladies et les complications pré- et post-natales possibles. Après la formation, le projet a facilité l’établissement d’une bonne collaboration entre les accoucheuses et les infirmiers. Le suivi de leurs travaux en terme de qualité, finances et médicaments est indispensable. Les accouchements dans les campements sont désormais mieux assurés par les accoucheuses formées aux nouvelles techniques, respectant les règles d’hygiène et utilisant des matériaux stériles. Toutes les naissances sont notées sur un cahier et transmises lors du marché hebdomadaire à l’infirmier du centre de santé local. La plupart des femmes enceintes se sont mises à fréquenter la consultation prénatale, et le travail des accoucheuses est très apprécié des communautés pastorales et des services sanitaires.

Les animateurs IEC quant à eux se chargent d’informer et de sensibiliser les pasteurs nomades dans leurs communautés respectives quant aux bienfaits des campagnes de vaccination solitaires et mixtes et la nécessité de fréquenter les centres sanitaires en cas de maladie au lieu de se fier uniquement aux marabout-féticheurs ou encore à la sollicitation de vendeurs ambulants de médicaments d’origine douteuse. Les responsables des centres de santé ont constaté une augmentation importante de la fréquentation de leurs consultations par les pasteurs nomades. Outre, l’animation sur des thèmes de santé humaine et animale, les animateurs aussi formés ont su, par leur ardeur et leur enthousiasme, créer trois écoles nomades qui sont aujourd’hui appuyées par l’UNICEF dans la zone de Gredaya.

Surmonter les lacunes

Le suivi de toutes activités dans le cadre du projet et de celles de ses partenaires en santé humaine et animale et en éduction a permis de relever les lacunes présentes et conduites à des propositions concrètes pour les surmonter. Le fait que le suivi s’exerce en amont et en aval de l’échelle de prise de décision des services impliqués a significativement rechaussé la qualité de l’intervention.

L’évaluation est ciblée sur la validation des coûts par secteur, l’appréciation des services par les acteurs du projet et les résultats techniques. Une évaluation de la campagne IEC parmi des adultes ayant participés ou non à une campagne d’IEC a démontré que la plupart des participants (>70%; n=115) savait que les enfants jusqu’à un an doivent recevoir des vaccinations et la moitié savait que les enfants doivent être vaccinés trois fois, mais 40% ne pouvait citer aucune maladie particulière. La participation à une campagne d’IEC améliorait d’une manière significative le nombre des réponses correctes données aux questions. L’estimation de la couverture vaccinale atteinte se fait avec de la visite de campements choisis d’une manière aléatoire et par l’enregistrement de la présence ou l’absence des carnets de vaccination et des cicatrices de BCG des femmes et des enfants du campement. Nous avons trouvé qu’entre 7.5% et 13.7% des enfants moins d’un an avaient été complètement vaccinés pendant une campagne. La proportion des femmes ayant reçu au moins deux doses antitétaniques sur une année se situait entre 16% et 36%. Nous avons aussi constaté une dynamique majeure des groupes nomades: par rapport à l’année précédente, 70% des familles en moyenne n’étaient plus dans la zone de vaccination un an plus tard.

Intégrer la nouvelle approche dans les programmes nationaux

Par ce projet centré sur la santé des populations difficiles d’accès comme les populations mobiles et surtout sur l’accès aux soins préventifs et curatifs du couple mère-enfant chez les pasteurs nomades, il a été possible de mobiliser d’autres secteurs actifs dans la provision des services sociaux comme l’éducation. Les stratégies principalement axées sur l’approche conjointe de la santé humaine et animale se sont révélées prometteuses et s’accommodent bien avec les réalités de terrain des éleveurs dans des zones éloignées. Le bilan de toutes ces actions ne deviendra bénéfique que lorsqu’on aura intégré cette nouvelle approche dans les programmes nationaux de développement social de l’État. Les efforts sont actuellement en cours en collaboration avec les agences gouvernementales aussi bien sur le plan de la recherche-action que sur le plan de la mobilisation des ressources financières de l’État.

*Mahamat Abdoulaye Ahmed (Géographe), Mahamat Bechir Mahamt (Biologiste), Doumagoum Moto Daugla (Pédiatre) et Toguina Madjiadé (Géographe): Centre de Support en Santé Internationale- Institut Tropical Suisse, N’Djaména, Tchad; Esther Schelling(Épidémiologiste vétérinaire): International Livestock Research Institute, Nairobi, Kenya et Institut Tropical Suisse, Bâle, Suisse; Jakob Zinsstag (Épidémiologiste vétérinaire) et Daniel Weibel (Géographe): Institut Tropical Suisse, Bâle, Suisse; Bassirou Bonfoh (Épidémiologiste vétérinaire): Institut du Sahel, Bamako, Mali. Contact: esther.schelling@unibas.ch.

Ces activités ont bénéficié d’un financement du Fonds National Suisse de Recherches Scientifiques et de la Direction du Développement et de la Coopération Suisse dans le cadre du Pôle de Recherche National Nord- Sud, Projet Individuel 4 (NCCR North- South), de la fondation OPTIMUS et de l’UNICEF.