Von Alma Ata nach Chakaria

Selbsthilfeinitiativen im Küstengebiet von Bangladesch

Von Peter Eppler / Schweizerisches Rotes Kreuz SRK

In einer Zeit globaler Strategien kann und darf uns nicht unberührt lassen, welche Gesundheitsversorgung in den ärmeren Ländern zur Verfügung steht. Im Gesundheitssektor sind die Ressourcen wohl noch kaum je so ungleich verteilt gewesen. Zwar erfolgt ein zunehmender Technologie- und Wissenstransfer in nicht-industrialisierte Länder zugunsten einer schmalen zahlungskräftigen Kundschaft, gleichzeitig leidet aber infolge knapper staatlicher Mittel und systembedingter Ineffizienz die Gesundheitsversorgung der breiten Bevölkerung. Das Schweizerische Rote Kreuz (SRK) unterstützt in Bangladesch erfolgreich die Initiativen lokaler Selbsthilfe-Organisationen zur Verbesserung ihrer Gesundheitssituation.

In der Erklärung von Alma Ata (1978) wurde “Gesundheit für alle bis zum Jahr 2000” zum angestrebten Ziel und fundamentalen Menschenrecht deklariert. Die primäre Gesundheitsversorgung wurde zur essentiellen Strategie erhoben, um dieses Ziel zu erreichen. Dabei wurde der Einbezug lokaler Gemeinschaften als Kernelement der vorgesehenen Gesundheitsprogramme propagiert. Die Situation ist heute – 24 Jahre nach Alma Ata – nach wie vor bedenklich. In Bangladesch, einem der Schwerpunktländer des SRK, deuten die Gesundheitsindikatoren auf alarmierende Zustände hin. Zwei Drittel der Kinder unter fünf Jahren sind mangel- oder unterernährt. Dies ist wiederum ein wichtiger Faktor für die hohe Rate von infektiösen Krankheiten, welche die hohe Kindersterblichkeit mit verursachen: Von neun Kindern stirbt eines, bevor es fünf Jahre alt wird. Auch die Müttersterblichkeitsrate ist mit 4.5 Todesfällen auf 1’000 Geburten eine der höchsten der Welt. Diese Werte sind schwierig zu verbessern, solange weniger als 40 Prozent der Bevölkerung Zugang zu primärer Gesundheitsversorgung hat und nur gerade 14 Prozent der Geburten von formal ausgebildeten Personen begleitet werden.

Das Gesundheitsprogramm des SRK in Bangladesch umfasst neben anderen Projekten auch das Chakaria Community Health Projekt (CCHP), das in einem rückständigen Teil des Küstengebietes seit 1994 die Initiativen lokaler Selbsthilfeorganisationen zur Verbesserung der Gesundheitssituation unterstützt.

Potenzial und Grenzen von Selbsthilfeinitiativen

Das Chakaria Community Health Projekt hat in seinem Einsatzgebiet, das sechs Gemeinden mit rund 130'000 Einwohnern umfasst, von Anfang an mit indigenen Selbsthilfeorganisationen zusammengearbeitet. In einem ersten Schritt wurden Daten über alle potentiellen Selbsthilfeorganisationen erhoben. Parallel dazu sensibilisierten die ProjektmitarbeiterInnen während der verschiedenen Dorfbesuche die Bevölkerung und die Selbsthilfeorganisationen bezüglich der lokalen Gesundheitssituation. In der ersten Gemeinde konnten von total 57 identifizierten lokalen Organisationen 17 als Selbsthilfeorganisationen zu Gesundheitsinitiativen motiviert werden. Darauf wurden in sogenannten People’s Participatory Planning Workshops Dorfplanungen durchgeführt, an welchen neben den Vertretern der Selbsthilfeorganisationen auch wichtige Personen des Dorfes, wie Lehrer, Beamte und religiöse Führer, teilnahmen. Die Dorfplanungen beinhalteten: Situationsanalyse, Bedürfnisabklärung und Aktionsplanung. Im ersten Jahr organisierten die ProjektmitarbeiterInnen mit Mitgliedern der Selbsthilfeorganisationen 50 Dorfplanungen. Da bereits bei der Situationsanalyse viele Gesundheitsprobleme auftauchten, deren Ursachen für die Teilnehmer im Dunkeln lagen, verlangten diese meistens ein Gesundheitsbildungsprogramm (health education programme), welches durch Freiwillige in den Dörfern durchgeführt werden sollte.

Da in den Selbsthilfeorganisationen nur Männer vertreten und die Frauen in der konservativ-muslimischen Gesellschaft nicht organisiert waren, musste ein Frauennetzwerk erst aufgebaut werden. Über Nachbarschaftsgruppen, welche später zu Dorfföderationen zusammengeschlossen wurden, erhielten die Frauen zum ersten Mal in ihrem Leben die Möglichkeit, sich auszutauschen und an bestimmten Lösungen gemeinsam zu arbeiten. Bereits nach zwei Jahren hatte die Zahl der weiblichen diejenige der männlichen Freiwilligen überflügelt; insgesamt über 1'000 Freiwillige liessen sich in den ersten beiden Jahren vor allem im Bereich präventiver Massnahmen ausbilden und verbreiteten ihr Wissen in ihrer Nachbarschaft, in Teestuben und in Moscheen sowie in Versammlungen der Selbsthilfeorganisationen und in Schulen. Frauen zogen nach und nach in verschiedene Organisationsgremien ein.

Nur zögernd akzeptierte das Projektmanagement die immer wiederkehrende Forderung der VertreterInnen der Selbsthilfeorganisationen, durch die Schaffung von Gesundheitsposten (village health posts) auch die kurativen Bedürfnisse zu berücksichtigen. Das Chakaria Community Health Projekt beschränkte sich bei der Etablierung der mittlerweile sieben Gesundheitsposten vorerst auf die Ausbildung und Beratung der Freiwilligen. Das Land, die Einrichtung und das Material für die Gesundheitsposten wurden durch private Spender gestiftet. Für ein Einzugsgebiet von jeweils etwa 20'000 Einwohnern pro Gesundheitsposten werden nun wöchentlich Behandlungen durch einen Arzt und eine Ärztin angeboten, welche durch ausgebildetes Pflegepersonal, lokale Hebammen und Freiwillige unterstützt werden. Eine Gesundheitskarte, die im Jahr pro Familie Fr. 1.50 kostet, berechtigt zu Konsultationen zum Preis von Fr. 1.-. Ohne Gesundheitskarte müssen die PatientInnen das doppelte bezahlen. Die Medikamente können zu einem selbsttragenden aber vergünstigten Preis gekauft werden. 2001 waren 33 Prozent der Familien im Besitz einer Gesundheitskarte. Vor allem Frauen mit Kindern nutzen die Dienstleistungen der Gesundheitsposten. Für Frauen ist der Gesundheitsposten oft die einzige Möglichkeit, zu einer medizinischen Behandlung zu kommen, da sie das bis zu einer halben Tagreise entfernte Regierungsspital nicht allein aufsuchen dürfen.

Das Netzwerk der Selbsthilfeorganisationen hat sich auf Gemeindeebene zu Gesundheitskomitees formiert, welche beim Austausch zwischen den Dörfern und der Durchführung gemeinsamer Kampagnen und Aktivitäten eine koordinierende Rolle spielen. Diese Komitees sind auch wichtig für den Kontakt mit der Regierung und den im Gesundheitsbereich engagierten Nicht-Regierungsorganisationen. Einige der Regierungsprogramme, wie das Malaria- und Impfprogramm, konnten bereits erfolgreich mit dem Netzwerk der Selbsthilfeorganisationen verknüpft werden.

Dank vielfältigen Selbsthilfeinitiativen konnten im Projektgebiet im Vergleich zu benachbarten Gemeinden grössere Entwicklungsschritte erreicht werden. Zum Beispiel ist durch eine bessere Koordination mit der Regierung und eine intensive Aufklärungskampagne die Impfrate bei Kindern im Projektgebiet um 24,8 Prozent gesteigert worden, während sie in benachbarten Gemeinden gesunken ist:

Jahr der Erhebung Projektgebiet

6 Gemeinden Vergleichsgebiet

2 Gemeinden

1994

52,1

67,5

1997

42,1

65,7

1998

76,9

48,9

Tabelle 1: Impfrate für Kinder in Prozent

Auch der Gebrauch von ORS (Oral Rehydration Solution) bei Durchfallserkrankungen der Kinder konnte vergleichsweise stark gesteigert werden:

Jahr der Erhebung Projektgebiet

6 Gemeinden Vergleichsgebiet

2 Gemeinden

1994

30.4

44.9

1997

69.7

54.5

Tabelle 2: Gebrauch von ORS bei Durchfall von Kindern in Prozent

Während der Implementierung des Projektes sind einige operationelle Schwierigkeiten aufgetreten: Bei der Ausbildung der MitarbeiterInnen in einem für Bangladesch innovativen Selbsthilfe-Ansatz, welcher der gängigen Dienstleistungsstrategie oft entgegengesetzt ist, gab es anfangs Verständnisfragen. Die MitarbeiterInnen mussten lernen, die Selbsthilfeinitiativen mit ihren Vorschlägen nicht zu unterdrücken und beim Einsatz von externen Mitteln zurückhaltend zu sein. Weiter Probleme verursachten die “Empfängerhaltung” der Bevölkerung, die unterdrückte soziale Stellung und eingeschränkte Mobilität der Frauen sowie das Misstrauen gegenüber Einflüssen von auswärtigen Organisationen.

Die institutionelle und finanzielle Nachhaltigkeit der Gesundheitsposten ist nur teilweise gegeben. Die Gesundheitsposten, welche die primäre Gesundheitsversorgung der Menschen in abgelegenen, unterversorgten Gebieten massgeblich verbessern konnten, sind bezüglich der Infrastruktur selbsttragend, jedoch teilweise abhängig von ProjektmitarbeiternInnen und ihrem fachlichen Know-how. Die Einnahmen von den Gesundheitskarten und den Konsultationsgebühren können die Kosten finanziell nicht völlig decken. Eine Übernahme des Gesundheitsposten-Models durch den Staat wäre ideal, zumal das Gesundheitsministerium sogenannte Community Clinics testet. Vertreter des Chakaria Community Health Project konnten als Berater an Regierungssitzungen bei der Konzeptentwicklung für Community Clinics teilnehmen. Der Einfluss war jedoch gering, leider räumt die Regierung den Gemeinden vor allem Pflichten, aber wenig Rechte ein.

Was konnte gelernt werden?

Das vom SRK unterstützte Chakaria Community Health Project vermochte dank der Respektierung lokaler Sozialstrukturen und durch ein partizipatives Vorgehen bereits existierende indigene Organisationen und Frauengruppen zu motivieren, als Selbsthilfeorganisationen aktiv die Gesundheitssituation in ihren Dörfern zu verbessern. Die Selbsthilfeorganisationen haben durch die Gesundheitsbildung in den Dörfern, die Zusammenarbeit mit Regierungsprogrammen und den Aufbau einfacher Gesundheitsposten bereits beachtliche Erfolge erzielen können.

Die Ausbildung der Selbsthilfeorganisationen und das Empowerment von Frauengruppen können als wichtiger Faktor für eine nachhaltige, gemeinschaftszentrierte Entwicklung gesehen werden.

Die Selbsthilfeorganisationen, welche vielfältige Gesundheitsinitiativen ergriffen haben, sind gleichzeitig auch auf Unterstützung von aussen angewiesen. Wegen der unzureichenden staatlichen Gesundheitsversorgung auf Gemeindeebene kann diese Unterstützung gegenwärtig am besten durch eine Nichtregierungsorganisation gewährleistet werden, mit dem Ziel, eine kostengünstige und qualitativ zufriedenstellende Gesundheitsversorgung für alle, insbesondere Frauen und Kinder in entlegenen Gebieten, zu schaffen.

* Peter Eppler, Ethnologe, lebte fünf Jahre (1994-1999) als SRK-Delegierter in Bangladesch und arbeitet heute als Programmverantwortlicher des SRK in Bern. Kontakt: Peter.Eppler@redcross.ch

Literatur

Bhuiya Abbas, Ribaux Claude und Eppler Peter. 2002. ”Community-Led Primary Health Care Initiatives: Lessons from a Project in Rural Bangladeh”, in: Rhode Jon und Wyon John: Community-Based Health Care: Lessons from Bangladesh to Boston. Boston: Management Sciences for Health (in collaboration with Harvard School of Public Health), pp 87-111.

Eppler Peter, Bhuiya Abbas und Hossain Moazzem. 1996. A Process-Oriented Approach to the Establishment of Community-Based Village Health Posts. Special Publication No. 54. Dhaka: International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh (ICDDR,B).