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Von Ilona Kickbusch
"Die politische Aufgabe liegt nicht mehr nur im Schutz der eigenen Bevölkerung vor klar fassbaren und definierten Risiken oder in der Armutsbekämpfung durch Gesundheit in den Entwicklungsländern, sondern im Aufbau einer hochflexiblen Steuerungskompetenz in Bezug auf zum teil noch nicht voll erkannte Herausforderungen, die eine Vielzahl von Akteuren auf nationaler und internationaler Ebene zur Problemlösung einbinden müssen, um erfolgreich zu sein."
Wir sehen uns einer neuen globalen Dynamik der Gesundheit gegenüber. Zum einen beeinflussen die vielfältigen Globalisierungsprozesse und die damit verbundenen wirtschaftlichen und sozialen Umstrukturierungen die Gesundheit von Menschen sowohl auf direkte wie indirekte Weise: Marktkonkurrenz, Modernisierung, neue Arbeitsprozesse, Migration, anwachsende gesundheitliche Ungleichheiten, die Verbreitung der Infektionskrankheiten sowie die globale Epidemie der chronischen Krankheiten seien genannt. Inzwischen liegt eine Vielzahl von Analysen vor, die die Auswirkungen globaler Prozesse auf die Gesundheit nachzeichnen. Auch die bedeutsame Kommission der Weltgesundheitsorganisation zu den sozialen Determinanten der Gesundheit bearbeitet die „Globalisierung“ als wichtige neue Gesundheitsdeterminante.
Zum anderen ist aber Gesundheit selbst zu einem Bestimmungsfaktor globaler Entwicklungen geworden: die grossen demographischen Veränderungen, die Ausbreitung von HIV/Aids, der rapide wachsenden Gesundheitsmarkt, neue Epidemien, alle sind auch Antrieb der Entwicklung in einer interdependenten Welt. Gesundheit beeinflusst Wirtschaft und Politik, verändert das soziale Leben und macht neue individuelle Lebensentwürfe möglich. So brachte SARS Einbrüche in die Kapitalmärkte, Aids destabilisiert Staaten im südlichen Afrika, und der Zugang zu Verhütungsmitteln eröffnet für Frauen in armen Ländern neue Lebenschancen.
Eine Gesundheitspolitik des 21. Jahrhunderts muss diese Dynamik, die zugleich eine vielschichtige Entgrenzung ist, mit einschliessen und sich damit auch einer Ausweitung und Neubestimmung des Politikfeldes „Gesundheit“ stellen.
Wenn von globaler Gesundheit gesprochen wird, wird meist auf die Gesundheitsprobleme der Entwicklungsländer Bezug genommen. Sie zu bekämpfen gilt als Aufgabe nicht nur der jeweilig betroffenen nationalen Regierungen, sondern als Obliegenheit der internationalen Gemeinschaft. Der Begründungszusammenhang hierfür ist vielfältig und reicht von der Anerkennung von Gesundheit als Menschenrecht bis hin zur präventiven Diplomatie der Terrorbekämpfung. In den letzten zehn Jahren hat eine Sichtweise die Oberhand bekommen, die sich auch in den Millenniums Entwicklungszielen der Vereinten Nationen wieder findet: ein verbesserter Gesundheitszustand der Bevölkerung wird nicht mehr nur als das Ergebnis eines gelungenen Entwicklungsprozesses gesehen, sondern als dessen Vorraussetzung. Weil Gesundheit zunehmend als Beitrag zur Verminderung der Armut gesehen wird, sind auch drei der acht Millenniumsziele direkt auf Gesundheit bezogen: Gesundheit von Frauen und Kindern sowie Bekämpfung der Infektionskrankheiten. Gesundheit – so der Leitspruch – steht im Zentrum der Entwicklungspolitik, und die Funktion des Systems der Vereinten Nationen – vorangetrieben durch die Millenniumsziele – wird damit vorrangig in der Armutsbekämpfung gesehen.
Im Bereich der Entwicklungshilfe für Gesundheit – so scheint es auf den ersten Blick – ist die Zielsetzung klar, sind die Prioritäten gesetzt, sind viele der Eingriffe nicht teuer und sehr kosteneffizient, und es liegen einige Jahrzehnte von Erfahrung der Entwicklungshilfeorganisationen vor. Es gibt auch Erfolge zu vermelden: eine ganze Reihe von Infektionskrankheiten ist eingedämmt oder fast ausgerottet, so zum Beispeiel die Kinderlähmung. Es überleben signifikant mehr Kinder in den ärmsten Ländern, und es haben sehr viel mehr Menschen Zugang zu sauberem Trinkwasser. Doch zeigt sich zugleich – nicht zuletzt aufgrund der anhaltenden HIV/Aids-Epidemie und dem des Zuwachses an Malaria und Tuberkuloseerkrankungen –, dass trotz beträchtlicher Investitionen viele Länder nicht wirklich vorangekommen sind. Einige Länder in Afrika haben inzwischen eine geringere Lebenserwartung als vor 30 Jahren, und angesichts der weiterhin massiven globalen gesundheitlichen Ungleichheiten – so hat die Schweiz etwa eine doppelt so hohe Lebenserwartung wie Länder im südlichen Afrika – wird regelmässig mehr internationale Solidarität eingefordert.
Der Ökonom Jeffrey Sachs hat 2001 in einem Bericht für die Weltgesundheitsorganisation WHO ausgerechnet, dass bis 2007 zusätzliche 27 Milliarden US-Dollar für Gesundheit nötig wären, um die wichtigsten Millenniumsziele durch einen „big push“ zu erreichen. Nicht zuletzt aufgrund seiner Arbeiten fliesst derzeit auch sehr viel mehr Geld in den internationalen Gesundheitsbereich. Dabei handelt es sich nicht nur um das Hinzukommen neuer Geldgeber wie der Bill and Melinda Gates Foundation, sondern auch um das Aufstocken der Beiträge aus den reichen Ländern (so hat die USA ihren Entwicklungshilfebeitrag für Afrika verdreifacht, England und Frankreich haben ihre Beiträge erhöht), um eine zunehmende Süd-Süd- Kooperation und um neue Partnerschaften, den so genannten „public private partnerships“. Besonders im Aidsbereich häufen sich nach langer Vernachlässigung die neuen Organisationen und Programme.
Zunehmend steht aber nicht nur im Vordergrund, wie viel Geld in das System hinein gespeist wird, sondern welche Ergebnisse wirklich vorgewiesen werden können – die neue Legitimität ergibt sich aus der erwarteten Effektivität und den erwiesenen Resultaten. Nicht zuletzt deswegen häufen sich die „vertikalen“ Programme und Allianzen, die auf nur eine Krankheit oder eine spezifische Intervention ausgerichtet sind. Auch für die innenpolitische Diskussion wird dieser Erfolgsnachweis immer wichtiger – so auch in der Schweiz. In seinem neuen Buch greift William Easterly die Doppelschneidigkeit auf, die sich daraus ergibt: Hilfe muss zunehmend sichtbar sein und soll schnelle Erfolge zeitigen. Sie muss auf „Stimmungen“ in den reichen Ländern reagieren – deutlich zeigt sich dies in den Vorgaben für Aidsprogramme, die von den USA finanziert werden, denn sie müssen auf die konservative Sexualpolitik im Geberland, nicht auf die sexuelle Realität im Empfängerland ausgerichtet sein. Die Tendenz ist es daher, zunehmend mehr auf medizinische Lösungen zu vertrauen als auf präventive Programme. So berechnet die WHO, dass ein Präventionsprogramm für Prostituierte sehr viel mehr Menschenleben rettet als die Verabreichung von Aidsmedikamenten; dennoch fliesst immer mehr Geld in die Beschaffung von Medikamenten, da man sofort helfen kann und das Ergebnis sieht.
Easterly verweist darauf, dass viele der globalen Prioritäten für die Entwicklungshilfe in der Gesundheit von den reichen Ländern gesetzt werden und die wirklichen Prioritäten der Armen vernachlässigen, auch wenn sie von allen Mitgliedsstaaten der Vereinten Nationen durch komplexe Kompromisse abgesegnet wurden. Er verschweigt aber auch nicht, dass viele der Entwicklungsländer nicht bereit waren, mehr Geld in ihre Gesundheitssysteme zu investieren – die vielen afrikanischen Kriege legen Zeugnis ab – und dass in vielen armen Ländern die staatlich geführten Gesundheitssysteme ein hohes Mass an Korruption aufweisen. Und schlussendlich haben ökonomische Wachstumsvorschriften der Weltbank und des Internationalen Währungsfonds in manchen Ländern die staatliche Infrastruktur signifikant geschwächt. Als letztendliches Paradox fehlt nun in vielen Entwicklungsländern die Infrastruktur und das Gesundheitspersonal, um Programme – für die nun das Geld vorhanden ist – sinnvoll und nachhaltig umzusetzen. Es scheint klar, dass auch die Logik dieses Entwicklungsparadigmas für Gesundheit und des „big push“ neu überdacht werden muss.
Dies gilt umso mehr, weil sich im Zeitalter der globalen Interdependenz die Prämissen des Handelns von der Gesundheits-Entwicklungspolitik zu einer Gesundheits-Aussenpolitik hin verschieben. In der Risikogesellschaft des 21 Jahrhunderts geht es nun nicht mehr nur darum, aus Gründen der sozialen weltweiten Gerechtigkeit oder der Geopolitik die Gesundheit in armen Ländern zu verbessern, sondern zunehmend hängt die Gesundheit der reichen Länder wieder von der Gesundheit in anderen – meist armen – Ländern der Welt ab. Wieder ergeben sich neue Paradoxien: so ist China nicht nur Bedrohung als neue Wirtschaftsmacht, sondern auch als Ursprungsland vieler neuer Viren, nicht zuletzt einer möglichen neuen Grippepandemie. Entgrenzte Wirtschaftsräume treffen auf Nationalstaaten, die Gesundheitsprobleme weiterhin als ureigene Aufgabe begreifen, die nicht bereit sind, sie offen zu legen, und die erst langsam geneigt sind, in Gesundheitsfragen global zusammenzuarbeiten.
Als 2000 Richard Holbrooke, der damalige US-Botschafter bei den Vereinten Nationen, Aids auf die Tagesordnung des Weltsicherheitsrates setzte, um diese Krankheit als globale Sicherheitsfrage zu diskutieren, beharrten insbesondere die Entwicklungsländer auf ihrer Souveränität – das heisst Nichteinmischung – in Gesundheitsfragen. Und China versuchte dies auch noch fünf Jahre später in den ersten Phasen des SARS-Ausbruches aufrecht zu erhalten. Inzwischen sind mit erstaunlicher Schnelligkeit neue richtungweisende Steuerungsinstrumente für entgrenzte Gesundheitsprobleme entwickelt und von der Weltgesundheitsversammlung verabschiedet worden: die Rahmenkonvention zur Tabakkontrolle FCTC 2003 und die Internationalen Gesundheitsvorschriften IHR 2005. Sie machen deutlich, dass public health neben den internationalen Handelsabkommen der Welthandelsorganisation WTO und den umweltpolitischen Regimes der dritte Vorreiter einer neu ausgerichteten „Weltinnenpolitik“ ist.
„Weltinnenpolitik“ ist von drei Notwendigkeiten getrieben: zum einen bedarf es eines verlässlichen Regelwerkes für das Handeln der vielen globalen Akteure, zum anderen gilt es die wichtigsten Infrastrukturleistungen für Interdependenz aufzubauen und zu sichern, zum dritten gilt es die Externalitäten der Entgrenzung im Griff zu halten. Daraus ergibt sich die Frage nach den kollektiven Gütern, die durch eine Politik der Interdependenz gewährleistet werden sollen. Neu daran ist, dass dies nicht allein durch staatliche Akteure geschehen kann, sondern dass sowohl die territorial nicht gebundenen Wirtschaftsakteure, nicht staatliche Handlungsträger sowie die Nationalstaaten eingebunden werden, solche Güter zu erbringen. In der Diskussion der Vereinten Nationen (UNDP) werden diese Kollektivgüter als „globale öffentliche Gütern“ bezeichnet. In Bezug auf Gesundheit wird diskutiert, inwieweit – basierend auf dem Verständnis von Gesundheit als einem Menschenrecht – Gesundheit selbst ein globales öffentlichen Gut ist, oder ob bestimmte Vorbedingungen für Gesundheit –zum Beispiel ein globales Warnsystem für Epidemieausbrüche oder ein Regelwerk wie das die IHR - – das öffentliche Gut darstellen. Zudem ergibt sich das Problem, dass sich aus der Sicht der Ökonomie nur sehr wenige Güter als reine „globale öffentliche Güter“ qualifizieren würden.
Hilfreicher und realistischer könnte der Begriff der „kollateralen Güter“ sein, den Helmut Willke geprägt hat. Darunter versteht er eine neue Kategorie von Kollektivgütern, deren Bereitstellung einer neuen Form des Zusammenspiels zwischen öffentlichen und privaten Akteuren bedarf. „Es sind Güter, an denen ein öffentliches (ich würde hier einfügen ein globales IK) Interesse besteht, deren Produktion eine Positivsummenbilanz erzeugt, deren Herstellung aber weder spontan auf dem Markt erfolgt noch autoritativ von der Politik dekretiert werden kann.“ Gerade im globalen Gesundheitsbereich häufen sich die Beispiele für solche kollaterale Güter, wie die Bereitstellung von Medikamenten und Impfstoffen, aber eben auch die oben genannten völkerrechtlich verbindlichen neuen Regelwerke.
Dabei wachsen den bestehenden internationalen Organisationen – in diesem Fall der WHO – neue Aufgaben zu, die besonders in der Herstellung solcher kollateraler Güter liegen. Das bedeutet dann in Hinblick auf Steuerungsmechanismen, dass diese Organisation zwar weiterhin durch die Mitgliedschaft von Nationalstaaten definiert ist, dass sie sich aber zunehmend einem breiten Diskurs und einer Vielzahl von Partnerschaften öffnen muss. Für die Mitgliedsländer wird es auf neue Weise wichtig, diese multi-lateralen Organisation zu stärken – nun als Instrumente der Weltinnenpolitik. Es wird erwartet, dass sie nicht nur eine Bündelung von Wissen global verfügbar macht, sondern auch die Steuerung der Rahmenbedingungen und Externalitäten der Globalisierung und Interdependenz durch kollaterale Güter gewährleist. Das ist ein klarer Gegenentwurf zu einem Verständnis der Vereinten Nationen als Entwicklungsagentur, die sich auf Armutsbekämpfung konzentriert. Nach einem solchen Verständnis müsste die WHO der WTO ähnlicher werden: sie muss die Verfahrenregeln für globales Gesundheitshandeln aufstellen, und sie tut dies auch zunehmend. Ein wichtiges Beispiel dafür sind die Verhandlungen, die nun auf die – von der Schweiz geleiteten – WHO-Kommission zu Geistigem Eigentum, Innovation und Gesundheit folgen, welche Iihren Bericht im Januar 2006 abgeliefert hat.
Das bedeutet schlussendlich auch, dass, wenn es um Finanzierung kollateraler Güter geht, neue Finanzierungsformen gefunden werden müssen. Die UNDP schlägt in ihren Berichten zu den globalen öffentlichen Gütern sehr klar zwei Finanzströme vor: einen, der weiterhin als Entwicklungshilfe gefasst wird, und einen zweiten, der globale öffentliche Güter sichern hilft. Es ist sicherlich richtig, dass die Armutsbekämpfung und damit besonders die Gesundheit neben den Entwicklungshilfeetats stark auch von grossen philanthropischen Stiftungen und individuellen Spenden unterstützt werden. Viele Gesundheitsprobleme lassen sich durch gezielte Hilfsmassnahmen, die sich direkt an die Armen wenden, schnell beheben, Impfungen sind das offensichtlichste Beispiel. Kollaterale Güter aber gibt es auch nicht umsonst. Zu ihrer Finanzierung sollen alle globalen Akteure in die Pflicht genommen werden, zum Beispiel durch eine Anbindung an die Produkte und Dienstleistungen der Globalisierung. Die von Frankreich und einigen anderen Ländern eingeführte Flugticketabgabe scheint mir ein Weg in die richtige Richtung.
Diese Neuorientierung wird sich auch auf der nationalen Ebene widerspiegeln müssen. Neue Kompetenzen in den zuständigen Ministerien und neue Formen der Zusammenarbeit zwischen den Ministerien und Fachorganisationen werden immer bedeutsamer werden. Globale Gesundheit ist kein Orchideenbereich mehr, in dem einige Mitarbeiter regelmässig in Genf an Tagungen teilnehmen, sie ist teil der Aussen- und Sicherheitspolitik und der Wirtschafts- und Entwicklungspolitik. Sie ist auch teil eines integralen globalen Wissensmanagements.
Dies ist in der Schweiz klar erkannt worden und durch ein gemeinsames Dokument zur Gesundheitsaussenpolitik des Departements des Inneren (EDI) und des Departements des Äusseren (EDA), das vom Bundesrat akzeptiert wurde, festgeschrieben. Diese Art von „nationaler globaler Gesundheitsstrategie“ die globale Gesundheit nicht nur als Entwicklungspolitik versteht, sondern versucht, die Dimension der Menschenrechte und der Armutsbekämpfung mit den Herausforderungen der Interdependenz zu verbinden, ist erst am Anfang. Es fällt Nationalstaaten immer noch schwer, die Mauern zwischen Innen- und Aussenpolitik, Fachpolitik und Interessenvertretungspolitik zu überwinden. Das wird jedoch nötig sein, um globale Gesundheit immer in der Doppelbedeutung – internationale Verpflichtung für Entwicklungspolitik und die Steuerung der Interdependenz – zu fassen. Diese neue Art von Steuerung erkennt an, dass die globale Gesundheit nicht nur „da draussen“ ist – sie ist gleichzeitig dort und hier, für die reichen wie für die armen Länder.
*Ilona Kickbusch hat während ihrer lang jährigen Tätigkeit bei der Weltgesundheitsorganisation die europäische und internationale Gesundheitspolitik stark geprägt. In Anerkennung ihrer Leistungen wurde sie als Professorin an die Yale University berufen und zur Leiterin eines Fulbright Programms ernannt. Sie ist im Beirat wichtiger Organisationen und Fachpublikationen, u.a. des bedeutenden British Medical Journal. Sie publiziert ausgiebig und lehrt globale Gesundheitspolitik an Universitäten in Europa und Australien. Derzeit entwickelt sie für das HEI in Genf ein neues Programm „Globale Gesundheitsdiplomatie“. Kontakt: www.ilonakickbusch.com, kickbusch@bluewin.ch.
Literatur