Ein untrennbares und unbändiges Duo

HIV/Aids und Tuberkulose

Von Otto D. Schoch / SolidarMed

Die HIV-Epidemie der letzten zwanzig Jahre hat in den betroffenen Ländern die Ausbreitung der Tuberkulose horrend beschleunigt. Gemäss WHO sind von den weltweit 36 Millionen HIV-infizierten Personen rund 18 Millionen mit Mycobacterium tuberculosis (M.tb) infiziert und rund 12 Millionen werden an TB erkranken.

1999 betrafen 12 Prozent der 8,3 Millionen neuen TB-Fälle und ein Viertel der durch Tuberkulose bedingten 2 Millionen Todesfälle HIV-infizierte Personen. Besonders betroffen sind die Länder im zentralen und südlichen Afrika, wo über 80 Prozent der gesamten HIV-assoziierten TB-Fälle auftreten. Die TB-Kontrolle ist in diesen Ländern kaum noch zu bewältigen. In Zimbabwe zum Beispiel ist die Zahl der behandelten Fälle in den letzten 15 Jahren förmlich explodiert (siehe Abbildung). Kein Land auf der Welt hat heute eine höhere geschätzte TB-Rate als Zimbabwe. HIV-positive Patienten machen 60 Prozent der sputum-mikroskopisch positiven und rund 80 Prozent der übrigen TB-Fälle aus. TB und HIV dominieren längst den Spitalalltag und strapazieren Gesundheitsbudget, Infrastruktur und Medikamentenreserven.

HIV und TB – Gegenseitige Beschleunigung

Eine Infektion mit M.tb wird bei 90 Prozent der HIV-negativen Infizierten vom Immunsystem kontrolliert, bei HIV-positiven hingegen höchstens bei 50 Prozent. Jährlich erkranken 10 bis 15 Prozent der doppelt Infizierten an aktiver Tuberkulose. Beim Zusammentreffen der Infektionen ist die aktive TB also gewissermassen vorprogrammiert. Da die Infektion mit M.tb häufig schon in der Kindheit erfolgt, ist die aktive TB oft das erste Zeichen einer HIV-Positivität. Die Tuberkulose ist die häufigste und wichtigste opportunistische Infektion in Entwicklungsländern. Durch die TB bedingte Aktivierung des Immunsystems kommt es zudem zu einer raschen Replikation der HI-Viren mit entsprechend hoher Viruslast und rascher Verschlechterung der Immunlage – die TB ist ein potenter Beschleuniger der Immundefizienz. Die Hälfte der wegen TB behandelten HIV-positiven Personen stirbt innerhalb von zwei Jahren nach Beginn der TB-Therapie. Das Leben einer HIV-positiven Person wird durch die aktive TB um durchschnittlich zwei bis sechs Jahre verkürzt.

Präsentation und Diagnostik

Die traditionellen Symptome der aktiven TB sind ein über Wochen anhaltendes allgemeines Krankheitsgefühl, Husten, Fieber, Nachtschweiss, Thoraxschmerz, Gewichtsverlust. Die Analyse der eigenen Erfahrungen mit TB Patienten mit und ohne HIV Infektion im TB-Sanatorium von Driefontein, Zimbabwe, hat gezeigt, dass sich Patienten mit sputum-mikroskopisch positiver HIV-assoziierter TB mit denselben Symptomen präsentieren wie die HIV-negativen Patienten. Chronischer Durchfall, eine andere Geschlechtskrankheit oder ein Herpes Zoster waren bei HIV- infizierten Patienten häufiger anzutreffen. Die Dauer der Erkrankung hat sich nicht unterschieden. Die Infektiosität der HIV-assoziierten TB unterschiedet sich denn auch nicht von der TB bei HIV negativen Patienten.

Die Diagnostik der TB ist bei gleichzeitiger HIV-Infektion erschwert. Ein Erregernachweis gelingt längst nicht bei allen HIV-infizierten Patienten mit den klassischen TB-Symptomen. Auch kann die Differentialdiagnose mit den zur Verfügung stehenden Mitteln nicht befriedigend geklärt werden. Eine Pneumocystis carinii Pneumonie kann in den meisten Spitälern Afrikas nicht diagnostiziert werden. Meist stehen weder die Bronchoskopie noch die nötigen Geräte und Erfahrungen bei der Verarbeitung des Untersuchungsmaterials zur Verfügung. Ein typisches Thorax-Röntgenbild kann gelegentlich weiterhelfen. Oft folgt im klinischen Alltag aber ein Therapieversuch, zuerst mit Antibiotika, später dann doch mit einer TB-Behandlung. In Zimbabwe sind heute nur noch bei knapp 40 Prozent der gemeldeten TB-Patienten direktmikroskopisch Erreger nachweisbar. Aus verschiedenen Untersuchungen ist bekannt, dass Sputum negative pulmonale und extrapulmonale TB-Formen besonders bei fortgeschrittener Immundefizienz gehäuft beobachtet werden.

TB-Therapie mit DOTS

DOTS heisst "Directly Observed Therapy, Short course" und ist das Schlagwort zur TB Kontrollstrategie von WHO und IUATLD der letzten zehn Jahre. In einer Intensivphase von zwei Monaten werden vier Medikamente unter direkter Überwachung der Tabletteneinnahme verabreicht, dann während der Erhaltungsphase von vier bis sechs Monaten noch zwei Medikamente. Diese Behandlung ist unabhängig vom HIV-Status des Patienten sehr wirksam und schafft rasche Linderung. Die TB-Symptome verschwinden meist innerhalb der ersten zwei Behandlungswochen, die Patienten fühlen sich wieder gesund und sind auch nicht mehr ansteckend. Die Sterblichkeit der HIV/TB-Patienten ist allerdings bereits während der Therapie deutlich erhöht und bleibt nach Behandlungsabschluss weiterhin hoch. Innerhalb von zwei Jahren nach Abschluss der TB Therapie versterben 50% der Patienten, eine Folge der schlechten Immunlage.

Kontrolle der HIV Epidemie als Voraussetzung

Die Erfahrungen der letzten Jahre in den betroffenen Ländern Afrikas zeigen, dass der HIV-bedingten explosionsartigen Verbreitung von TB mit DOTS allein nicht beizukommen ist. Eine Kontrolle der TB ist nur mit gleichzeitiger Kontrolle der HIV-Epidemie vorstellbar. Traditionelle HIV-Präventionskampagnen (Sexuelle Abstinenz, Kondome, Suche und Behandlung anderer Geschlechtskrankheiten etc.) reichen dabei offensichtlich ebenfalls nicht aus, nimmt doch die HIV Durchseuchung in den Ländern des südlichen Afrika weiter rasch zu. Die Mehrzahl der geschätzten 24,5 Millionen HIV-infizierten Personen in Afrika wissen gar nicht, dass sie HIV-positiv sind. In den betroffenen Regionen ist ein frei zugänglicher HIV-Test mit entsprechender Beratung oft nicht erhältlich. Zudem wurde den HIV-positiv getesteten Personen bisher keine effektive medizinische Hilfe angeboten. Während heute in den Industrienationen AIDS und HIV Patienten mit einer hochaktiven antiretroviralen Medikamentenkombination (HAART) gut behandelt werden können, stehen die HIV-Infizierten in Afrika ohne wirksame Therapie da.

ProTEST Initiative

Kürzlich haben das Stop TB Programm (www.stoptb.org) und das UNAIDS Programm (www.unaids.org) zusammen mit einer Vielzahl weiterer international tätiger Organisationen eine globale Arbeitsgruppe zur Erarbeitung einer gemeinsamen HIV/TB Strategie gebildet. Im Rahmen der TB-Betreuung wurden dabei unter anderem mit dem eingängigen Label ProTEST operationelle Studien zu systematischen HIV-Tests mit rasch verfügbarem Testresultat und entsprechender Beratung und Betreuung der Patienten durchgeführt. Eine definitive Auswertung der Pilotprojekte liegt noch nicht vor, doch scheinen erste Erfahrungen positiv. Die Verfügbarkeit von HIV-Tests entspricht offenbar einem Bedürfnis der betroffenen Bevölkerung, insbesondere wenn bei einem HIV-positiven Testresultat ein TB-Screening, eine präventive TB-Therapie, eine Pneumocystis carinii Prophylaxe und/oder antiretrovirale Medikamente angeboten werden. Ziel dieser Initiative ist es, das Bewusstsein für die Bedeutung des Duos HIV/TB zu erhöhen, Stigmata abzubauen, TB-Fälle rasch zu finden und zu behandeln und letztlich die Verbreitung von HIV und damit auch von TB zu reduzieren.

Präventive TB-Therapie und/oder HIV-Therapie

Da die HIV-assoziierte TB als Infektionsquelle für die Bevölkerung eine Bedrohung darstellt und gleichzeitig durch Aktivierung der Virusvermehrung das Immunsystem des Wirtes schädigt, wäre eine TB-Prophylaxe bei HIV-infizierten Personen wünschenswert. Mehrere Studien haben verschiedene mehrmonatige medikamentöse Therapien plazebokontrolliert untersucht, zum Teil mit erfreulicher Reduktion der TB-Erkrankungen, zum Teil aber auch mit ernüchternden Resultaten. Die Therapietreue der Patienten ist oft unbefriedigend und die Sterblichkeit konnte in den Untersuchungen aus Sambia oder Malawi insgesamt nicht wesentlich beeinflusst werden konnte.

Nach den überaus positiven Erfahrungen mit der HAART in den westlichen Industrienationen liegt es nahe, eine solche Behandlung auch in den von der HIV Epidemie am meisten betroffenen Ländern anzubieten. Brasilien, das mit der Umgehung der Lizenzrechte einen eigenwilligen Weg eingeschlagen hat, berichtet ebenfalls über sehr positive Erfahrungen mit der breiten und kostenlosen Anwendung einer antiretroviralen Therapie. Bei den derzeitigen Kosten kommt eine solche breite Anwendung in den betroffenen Ländern Afrikas bisher leider nicht in Frage. Professor Hirschel von der Universität Genf hat berechnet, dass Zimbabwe zur Behandlung der 1,5 Millionen HIV-positiven Einwohner das Dreifache des gesamten Bruttoinlandprodukts ausgeben müsste. Es bleibt zu hoffen, dass die Pharmakonzerne die unmenschliche Hochpreispolitik für die Ländern des Südens möglichst bald aufgeben und damit für die Grosszahl der HIV-Patienten, die in diesen Ländern leben, neue Perspektiven ermöglichen. Allerdings bestehen auch aus medizinischer Sicht noch grössere fachliche Unsicherheiten bezüglich der optimalen antiretroviralen Kombination, der Kombination mit TB-Medikamenten, der Verhinderung von Resistenzentwicklungen, der Dauer respektive des Intervalls der Behandlung sowie im Bezug auf das logistische Vorgehen. Wahrscheinlich wird auch eine antiretrovirale Therapie auf der Basis einer direkt überwachten Tabletteneinnahme geprüft werden. Ob damit die TB tatsächlich deutlich besser kontrollierbar würde, muss die Zukunft zeigen. Klar ist allerdings, dass die HIV- und die TB-Epidemie auch in Zukunft eng verknüpft bleiben werden. Die Kontrolle der einen Epidemie wird nur bei gleichzeitiger Kontrolle der anderen gelingen.

*Dr. med. Otto D. Schoch, Facharzt Pneumologie FMH am Kantonsspital St. Gallen, war von Januar 1992 bis Juni 1994 als Arzt für SolidarMed im TB-Sanatorium von Driefontein, Zimbabwe, tätig. Kontakte: otto.schoch@kssg.ch , www.solidarmed.ch