Richtlinien gemeinsam erarbeiten - und umsetzen!

Die Medikamentenpolitik des Schweizerischen Tropeninstituts

Von Karin Wiedenmayer & Nicolaus Lorenz / Schweizerisches Tropen- und Public-Health Institut (Swiss TPH)

Die Versorgung mit Medikamenten spielt eine zentrale und oft kostenaufwendige Rolle in vielen Projekten, die vom Schweizerischen Tropeninstitut STI unterstützt werden. Grundlage für jede Beschaffung von Medikamenten ist einerseits die Modelliste unentbehrlicher Medikamente (Essential Drugs) der Weltgesundheitsorganisation WHO, andererseits die lokale Heilmittelgesetzgebung im jeweiligen Partnerland. Ebenso wichtig sind die vor Ort ermittelten Gesundheitsbedürfnisse. Darüber hinaus sind aber klare Richtlinien notwendig, wie Medikamente optimal ausgewählt, beschafft, gelagert, verteilt und verschrieben und von den Patient/-innen verwendet werden.

Das Schweizerische Tropeninstitut orientiert sich bei seinem Umgang mit Medikamenten an Richtlinien, die es zusammen mit Health Action International/Europe (HAI) und anderen europäischen Organisationen, die in der internationalen Gesundheitsarbeit aktiv sind, ausgearbeitet hat. Die nachfolgenden Ausführungen zur Politik des STI folgen den Leitfragen der von HAI herausgegebenen Diskussionspapiers “A Guide to NGO Essential Drugs Policies” (Kasten). Es sind Fragen, die sich jeder in der Gesundheitszusammenarbeit tätigen NGO stellen.

Auswahl der Medikamente und Quantifikation des Medikamentenbedarfs. Die Auswahl der Medikamente durch das Schweizerische Tropeninstitut wird durch den lokalen Bedarf und die nationalen oder regionalen Medikamentenlisten bestimmt. Wenn eine solche Liste nicht vorliegt, wird die Modelliste unentbehrlicher Medikamente der Weltgesundheitsorganisation (WHO Model List of Essential Drugs) als Grundlage genommen. Beim Neubeginn einer Medikamentenunterstützung stellen Zahlen über den Medikamentenverbrauch in der Vergangenheit selten eine gute Grundlage dar. Untersuchungen der in einer Bevölkerung vorherrschenden Krankheiten (Morbidität) und der Nutzungszahlen der Gesundheitseinrichtungen helfen uns deshalb in Verbindung mit theoretischen Konzepten einer Standardbehandlung, den ungefähren Medikamentenbedarf zu bestimmen. Hat sich das Medikamentenversorgungssystem einmal eingespielt, wird versucht, den Medikamentenbedarf über den tatsächlichen Verbrauch zu bestimmen.

Können Prioritäten gesetzt werden? In der Regel müssen nicht alle “unentbehrlichen Medikamente” auf jeder Versorgungsstufe zur Verfügung gestellt werden. Basierend auf der Morbidität und der Ausbildung des Gesundheitspersonals werden beispielsweise in Tansania für die Ebene der Gesundheitsposten (Dispensary) etwa 30 Medikamente ausgewählt. Auf der Krankenhausebene sind es total etwa 70 Medikamente, mit denen die überwiegende Zahl der Krankheiten behandelt werden können.

Beschaffung von Medikamenten. Das Tropeninstitut beschafft grundsätzlich nur Generika (kostengünstige, nicht mehr durch ein Patent geschützte Medikamente). Diese werden entweder von anerkannten Lieferanten, wie bspw. IDA oder ECHO oder aber, bei entsprechender Grösse des Beschaffungsvolumen, durch internationale Ausschreibung beschafft. Wenn möglich berücksichtigt das STI aber auch nationale Beschaffungsstrukturen. In der tansanischen Hauptstadt Dar es Salaam wird die Medikamentenunterstützung im Rahmen eines vom STI betreuten Projektes im Umfang von ca. 1 Million SFr pro Jahr vollkommen durch das lokale, halb-staatliche Medical Stores Department durchgeführt. Dadurch wird die Nachhaltigkeit der Medikamentenbeschaffung nicht nur in Dar es Salaam, sondern in ganz Tansania gefördert.

Da die Unterstützung einer lokalen Pharmaindustrie in keinem Projektland ein eigenständiges Projektziel ist, bevorzugt das STI nicht prinzipiell lokal produzierte Medikamente. Gerade in Tansania sind die lokal produzierten Medikamente mit wenigen Ausnahmen von zweifelhafter Qualität und nicht selten sogar teurer als importierte Medikamente. Hingegen versucht das STI, Medikamente guter Qualität soweit wie möglich aus Ländern der südlichen Hemisphäre zu beschaffen. Beispielsweise wird für die Versorgung von tansanischen Diabetiker/innen kostengünstiges, aber qualitativ gutes Insulin aus Indien beschafft.

Qualitätssicherung. Die Qualitätssicherung erfolgt einerseits durch die Auswahl und die Vertrauenswürdigkeit der Beschaffungsorganisationen, anderseits in einer sorgfältigen Kontrolle der Herstellungsdokumente. Dabei ist auch das Certification Scheme der WHO unter Umständen ein nützliches Dokument. Jedoch sind auch renommierte Firmen nicht vor Qualtitätsdefiziten gefeit. Aus diesem Grund geht das STI jeder Beschwerde sorgfältig nach. In verschiedenen Fällen wurden auch schon Proben auf Rechnung des Instituts in der Schweiz bei der IKS untersucht . Zum Austausch von Informationen und Erfahrungen stehen wir zudem in Kontakt mit anderen in diesem Bereich tätigen Organisationen.

Finanzierung der Medikamentenversorgung. Im Rahmen von Kostenbeteiligungssystemen, deren Einführung das Institut in Kamerun, Tschad und Tansania unterstützt, spielt der Verkauf von Medikamenten eine wichtige Rolle. Im Rahmen der Bamakoinitiative, die in einem Forschungsprojekt in Tansania umgesetzt wird, trägt der Verkauf von Medikamenten zur Motivation des Gesundheitspersonals bei unter gleichzeitiger Stärkung des Einflusses der Bevölkerung auf die Gesundheitsdienste.
Arzneimittelspenden. Grundsätzlich werden Arzneimittelspenden nur nach Absprache mit den lokalen Verantwortlichen und gemäss den WHO Richtlinien für Arneimittelspenden angenommen (siehe Artikel auf Seite 11).

Verbesserung des Umgangs mit Medikamenten. Die Stärkung des Medikamentenmanagements, der Beschaffung, Lagerung und Verteilung von Medikamenten, der Dokumentation sowie der Informations- und Kommunikationssysteme sind zentrale Bestandteile der vom STI unterstützten Gesundheitsprojekte in Tansania, Tschad und Kamerun. Der Weiterbildung von Gesundheitspersonal wird ebenfalls grosse Bedeutung zugemessen. Studien über die Nutzung von Medikamenten und das Wissen von Personal werden durchgeführt. Auf dieser Grundlage werden Ausbildungsmodule erarbeitet. In dem vom STI betreuten städtischen Gesundheitsprojekt in Tansania wurden standardisierte Behandlungsrichtlinien (Standard Treatment Guidelines) erarbeitet und ein Weiterbildungsprogramm mit Supervision und Evaluation durchgeführt.

Korrekte Beschriftung. Die korrekte Beschriftung als Generica ist eine Voraussetzung dafür, dass Medikamente korrekt verwendet werden können. Darüber hinaus sind korrekte und vollständige Informationen für die Verschreibenden, aber auch für die mit der Lagerung und Verteilung betrauten Personen notwendig. Information für die Patienten sollten in jedem Fall in der in der jeweiligen Verkehrssprache abgefasst sein.

Die aufgeführten Punkte und Erfahrungen erheben keinen Anspruch auf eine allgemeine Gültigkeit. Aus verständlichen Gründen wird eine Essential Drug Policy für jede Organisation anders aussehen; ebenfalls können Anpassungen an spezifische Situationen in gewissen Ländern notwendig sein. Das Schweizerische Tropeninstitut versucht, die genannten Punkte in allen unterstützten Projekten zu beachten. Die Richtlinien werden auch im Rahmen von Beratungs- und Evaluationmissionen angewendet, und wir haben bisher gute Erfahrungen damit gemacht. Auch unsere Partner/innen in den Projektländern haben unseren Ansatz schätzen gelernt.

Fragen die sich eine Organisation bei der Beschaffung von Medikamenten stellen sollte:


1. Welche Medikamente werden benötigt. Für wen?
2. Wurde die notwendige Menge und Zusammensetzung bestimmt?
3. Sind die zu beschaffenden Medikamente Teil der nationalen/lokalen Liste unentbehrlicher Medikamente?
4. Handelt es sich um Generica? Sind die Medikamente als solche bezeichnet?
5. Welche Qualitätskriterien werden für die zu liefernden Medikamente verwendet?
6. Welche Erfahrung haben die lokalen Projektmitarbeitenden mit der Medikamentenlogistik?
7. In welchem Umfang ist Weiterbildung und technische Assistenz notwendig, um die Medikamente optimal einsetzen zu können?
8. Sind adäquate Lagerungsmöglichkeiten und Verteilmechanismen für die Medikamente vorhanden?
9. Was passiert, wenn die gelieferten Medikamente aufgebraucht sind?
10. Welche Möglichkeiten zur Entsorgung verfallener oder unnötiger Medikamente sind im Partnerland vorhanden?
11. Wie kann die Nachhaltigkeit eines Projektes der Medikamentenversorgung sichergestellt werden?
12. Besteht eine Gefahr, dass die Lieferung der Medikamente die Nachhaltigkeit von anderen Interventionen in diesem Bereich stört?

Aus: A Guide to NGO Essential Drugs Policies (Übersetzung durch N.L.)


Literatur:

A Guide to NGO Essential Drugs Policies, Health Action International, Amsterdam 1996.

WHO-Model List of Essential Drugs, 9. Auflage (englisch), WHO Technical Report Series No. 867, Genf 1997

Unentbehrliche Arzneimittel. Siebte Modelliste unentbehrlicher Arzneimittel (WHO 1992). Hg. BUKO Pharma-Kampagne und Medico International, Bielefeld/Frankfurt 1993