Qui décide ?

Choix des priorités et allocation des ressources dans le système de santé du Burkina Faso : centres et pouvoirs de décision

Von E. Bonaventure Savadogo

L’organisation et le fonctionnement des structures publiques constituent ensemble un déterminant capital de la qualité des choix de priorités et d’allocation des ressources. Pour le succès des réformes, il importe de savoir, de comprendre et de prendre en compte l’organisation et le fonctionnement de chaque système.

Qu’il s’agisse du développement en général ou du développement spécifique du secteur de la santé, les pays du sud, beaucoup plus qu’ailleurs, sont confrontés à un sérieux dilemme : des ressources très limitées opposées à des priorités multiples. Nous employons exprès le terme de priorités multiples, car souvent les besoins sont si immenses, si inter-liés et si difficilement hiérarchisables.

Face à une telle situation, il paraît évident et actuel que la question la plus complexe et d’ailleurs la plus controversée demeure celle de la planification allocative : décider de ce qui est prioritaire parmi la multitude de priorités et comment les maigres ressources vont être réparties et dépensées entres les choix opérés.

Depuis un peu plus d’une décennie plusieurs réformes du secteur de la santé sont proposées, soutenues et mises en œuvre dans la plupart des pays de l’Afrique subtropicale. Toutes ces réformes ont un point commun, la recherche d’une meilleure orientation des actions du système de santé publique, en insistant entre autres sur la structure de la dépense publique, sa qualité et son mode d’utilisation.

Nous nous proposons de vous présenter le cas du Burkina Faso afin de susciter les réflexions.

Cette présentation est avant tout basée sur notre connaissance et notre expérience d’une dizaine d’années de travail dans le pays. Il ne s’agit pas d’une étude systématisée et formalisée, mais d’une communication préparée récemment pour les besoins du présent symposium.

La situation décrite correspond le mieux à celles des pays de l’Afrique occidentale. De ce point de vue elle pourrait ne pas être généralisable partout en Afrique subtropicale. Malgré cette limite, le fond demeure le même.

Brève présentation du Burkina Faso

Le Burkina Faso se situe en Afrique Occidentale. Étendu sur 274.000 km2; sa population est de 12.000.000 d’habitants (2002) avec un taux d’accroissement annuel de 3%. Il s’agit d’une population extrêmement jeune (47% ont moins de 15 ans) ; 85% de la population habite en zone rurale.

Quelques indicateurs :

  • Le PNB/revenu national brut est de USD 210/habitant ; 45,3% des Burkinabés vivent en dessous du seuil de pauvreté, établi à USD 145 par an et par adulte.
  • L’espérance de vie à la naissance est de 48 ans.
  • Le taux de mortalité infantile reste élevé (105 pour 1000 contre 96,2 pour la zone Afrique subsaharienne).
  • Taux de mortalité maternelle : 484 pour 100.000 naissances vivantes.

Le secteur de la santé est caractérisé par le faits suivants:

  • Un secteur fortement dominé par le système public.
  • 1 médecin pour 27.000 habitants (norme OMS : 1 médecin pour 10.000 habitants)
  • 1 sage-femme pour 29.000 habitants (norme OMS : 1 sage femme pour 5000 habitants).
  • Les dépenses publiques de santé sont estimées à USD 7 par habitant et par an (contre USD 28 proposés par la commission macroéconomie et santé).
  • l’Etat consacre en moyenne 8% de son budget propre pour le secteur de la santé (norme OMS : 10%). La plus grande partie du financement du secteur, en particulier les investissements, provient de l’aide extérieure qui se chiffre à environ USD 34 millions par an. Le financement privé (ménages) n’est pas bien chiffré mais très important.

Les réformes de portée sectorielle

  • 1992 : Début de la mise en oeuvre de l’Initiative de Bamako: (i) application du recouvrement des coûts à tous les niveaux, (ii) effort de rationalisation des soins au niveau des centres de santé et, (iii) une plus grande implication des communautés dans la gestion des soins de santé.
  • 1994 : Début du processus de décentralisation du système de santé par la mise en place des districts sanitaires.
    Récemment le pays a élaboré un programme décennal de développement sanitaire couvrant la période 2001-2010.

L’organisation administrative du système de santé

Sur le plan administratif, le système public de santé s’articule autour de trois niveaux :

Un niveau central dont les principaux organes sont

  • Le Cabinet du Ministre : le ministre assisté par trois conseillers techniques (un spécialiste santé publique, un juriste, un économiste).
  • Le Secrétariat Général : il est dirigé habituellement par un médecin de Santé Publique expérimenté ou un enseignant universitaire.
  • Le Département des Finances : il est en général dirigé par un administrateur des finances, proposé et/ou provenant du ministère des finances. Presque tous les agents qui y travaillent ont un profil lié à la gestion financière.
  • Le Département de Planification : il est dirigé par un médecin de Santé Publique expérimenté, assisté d’environ dix cadres supérieurs (économistes/gestionnaires, statisticiens/épidémiologistes, santé publique etc.).
  • Le Département de Santé Publique : il est dirigé par un médecin de santé publique. Il est le plus grand département ; il regroupe tous les programmes et centres nationaux et comporte plusieurs démembrements, ce qui rend sa coordination complexe.

Le niveau intermédiaire est représenté par 13 Directions Régionales de la Santé (DRS). Une DRS couvre entre 2 et 4 districts sanitaires. Il s’agit d’une structure déconcentrée de l’Etat ; ses organes sont plus ou moins calqués sur ceux du niveau central. Elle est dirigée par un médecin de santé publique.

Le niveau périphérique ou opérationnel est représenté par les 53 Districts Sanitaires dont les principaux organes sont :

  • L’Equipe Cadre de District : elle compte 7 membres et est dirigée par un médecin-chef ; tous les membres sont des fonctionnaires du ministère de la santé. A l’exception du gestionnaire comptable, ils ont tous un profil médical ou paramédical.
  • L’organe de concertation intersectorielle est le Conseil de Santé du District (CSD) : il regroupe les représentants des autres secteurs et ceux de la communauté ; il est dirigé par le responsable de l’entité administrative dont relève le district.
  • L’équipe d’un centre de santé : le centre est représenté par le chef de poste qui est le plus souvent un infirmier d’état.
  • L’organe représentant la communauté de chaque centre de santé est le Comité de Gestion (COGES) : il est composé de 6 à 7 membres, tous élus par la communauté. Le président et le trésorier disposent des rôles clés.

Rôles-Fonctions et pouvoirs des différents organes dans le choix des priorités et l’allocation des ressources

Le choix des priorités

Le choix des axes prioritaires nationaux, c'est-à-dire les domaines prioritaires, est principalement et exclusivement du ressort du niveau central. La méthode d’identification tient en principe compte des besoins de la base et des orientations internationales. La décision finale appartient au Cabinet qui décide en général selon les orientations transmises par le Secrétariat Général. Mais à ce niveau il peut intervenir des choix reposant plus sur des bases « politiques » par oppositions aux bases techniques. Les organes les plus influents sont principalement le département de la Planification et le département Santé Publique. Le premier a le « monopole » des propositions d’investissements sur l’ensemble du pays et est chargé de la synthèse nationale des orientations stratégiques/politiques ; le second est chargé d’élaborer et de proposer les programmes de santé.

Le niveau intermédiaire a un rôle marginal dans le choix des priorités. Il peut être associé au processus, mais n’est pas impliqué dans la décision.

Le niveau périphérique ou opérationnel se base largement sur les axes stratégiques nationales définis par le niveau central pour choisir ses priorités. Cependant il dispose de la latitude, et ceci en fonction de sa capacité à mobiliser des fonds additionnels (ONG locales, communautés, projets locaux), d’inscrire dans sa planification opérationnelle, des priorités spécifiques. Les organes les plus influents à ce niveau sont : l’équipe cadre du district et l’organe représentant la communauté de chaque centre de santé (COGES). Cet organe est responsable des fonds communautaires mobilisés. L’équipe cadre dispose d’un pouvoir très important, en raison de sa position de « technicien professionnel » face à une communauté qui se considère parfois, profane en matière de santé.

L’allocation des ressources au sein des priorités

L’allocation des ressources nationales (budget de l’Etat et aide extérieure sous forme de projet d’envergure nationale) est du ressort du niveau central. Tout comme pour le choix des priorités, la décision finale appartient au cabinet qui décide en général selon les orientations du Secrétariat Général. Mais ici, l’organe le plus puissant est le département des finances. Il alloue le budget en fonction des orientations de la planification, mais il dispose d’un pouvoir de « coupes sombres ». De plus ce département contrôle l’essentiel du flux des ressources : entrées, sorties et justifications des fonds. Certains projets d’envergure nationale disposent d’une unité de gestion autonome, mais souvent fortement en rapport avec le département des finances.

Le niveau intermédiaire, ici encore, intervient peu dans l’allocation des ressources.

Le niveau opérationnel alloue les ressources reçues du niveau central selon les critères définis par le département des finances. Cependant ce niveau alloue les ressources additionnelles locales (fonds provenant des ONG locales, des communautés et des projets locaux) selon des critères convenus avec le partenaire local ou définis par l’équipe cadre de district. Le COGES, organe représentant la communauté, joue un rôle principal et dispose d’un pouvoir quant à l’allocation des fonds communautaires.

Le monitoring et l’évaluation

Les mécanismes de monitoring et d’évaluation annuelle sont du ressort du niveau central : le département de la Planification pour ce qui concerne les résultats et le département des finances pour l’utilisation des fonds (comptabilité, gestion, et justification).

Le niveau intermédiaire est responsable du monitoring et de l’évaluation au niveau des districts sanitaires de sa zone de compétence.

Le niveau périphérique, assure par l’équipe cadre avec l’appui du niveau régional le monitoring et l’évaluation des centres des santés. Les organes représentant la communauté interviennent dans le monitoring des fonds communautaires.

Tableau récapitulatif de l’autorité des organes selon niveau et fonction :

Niveau du système Principaux organes Choix des priorités Allocation des ressources Monitoring et evaluation
Central Cabinet très forte très forte  
Secrétariat Général forte forte forte
Département Finances   très forte  
Département Planification forte +/- forte forte
Département Santé Publique forte   +/- forte
Intermédiaire Directions Régionales de la Santé     forte
Opérationnel (District de santé) Equipe Cadre de District forte forte +/- forte
Organes de concertation intersectorielle (CSD)      
Equipe de santé forte +/- forte  
Organe représentant la communauté (COGES) +/- forte forte +/- forte

Conclusions

En terme de décentralisation du système de santé, le Burkina, après dix ans, a atteint des résultats encore mitigés : Les organes ont été mis en place. La décentralisation du pouvoir de choisir les priorités peut être décrite comme suit : les décisions majeures sont centralisées, mais le niveau périphérique dispose du pouvoir de faire des choix spécifiques et de procéder à un arrangement de ses priorités.

La décentralisation financière se présente comme celle du pouvoir de choisir : les ressources hautement significatives (les investissements, les recrutements) sont centralisées. Cependant le niveau opérationnel dispose de marges de manœuvre (depuis 1999 le budget de l’Etat alloue des crédits aux régions et aux districts sanitaires pour les dépenses de biens et services à travers les délégation de crédits) et d’un pouvoir de mobilisation et d’allocation de ses ressources locales.

*Présentation du Dr. E. Bonaventure Savadogo, MD, MSc, Economiste de la santé, Direction des Études et de la Planification, Ministère de la Santé du Burkina Faso, au Symposium 2003 de Medicus Mundi Suisse. Sa présentation powerpoint peut être consultée sur le site web du Symposium.