Eine noch ungewohnte Herausforderung

Mittelverwendung und Prioritätensetzung im schweizerischen Gesundheitswesen

Von Guy Morin

In einer Zeit, in der die Ressourcen für das Gesundheitswesen immer knapper werden, gewinnt die Frage der Mittelverwendung (Allokation) und der Prioritätensetzung auch in der Schweiz an Bedeutung.

Das Medizinstudium lehrt uns, dass unser Gesundheitszustand und damit unsere Nachfrage nach Gesundheitsleistungen von persönlichen Charakteristika abhängt wie etwa Erbfaktoren, Gesundheits- oder Risikoverhalten und Krankheitsgeschichte. Der Wissenschaftszweig Public Health macht uns auf weitere Einflussfaktoren aufmerksam: das Einkommen, die Wohnverhältnisse, die Umwelt. In einer Zeit des Überflusses, in der das Leistungsangebot im schweizerischen Gesundheitswesen stark gewachsen ist und man eher von Überangebot sprach, haben angebotsseitige Faktoren und Zugangsvariablen, also etwa die Menge und Verfügbarkeit von Gesundheitsleistungen, kaum eine Rolle gespielt.

Anders in Burkina Faso oder Tansania: mit Gesundheitsausgaben von etwa 10 Franken pro Kopf und Jahr kommt in diesen Ländern der Mittelzuteilung und der Prioritätensetzung eine äusserst wichtige Rolle zu. In der Schweiz wird vergleichsweise etwa 6'000 Franken pro Kopf und Jahr ausgegeben. Dennoch bin ich überzeugt, dass die Entwicklungen der letzten Jahre uns aufzeigen, dass auch in der reichen Schweiz die Mittel begrenzt sind, wir uns von der Illusion des unbegrenzten Zugangs zum Gesundheitswesen verabschieden müssen und dringend über die Mittelzuteilung und die Prioritätensetzung nachdenken müssen. Nur so können wir verdeckte Diskriminierungen vermeiden und ein hohes Mass an Chancengleichheit erhalten.

Das schweizerische Gesundheitswesen hat heute die Zielsetzungen und Eigenschaften eines idealen Gesundheitswesens zum grossen Teil erreicht: Die Qualität der Leistungen ist hoch; die wirtschaftliche Belastung der LeistungsnutzerInnen wird durch das Prämienverbilligungssystem ausgeglichen, mit dem angestrebten Sozialziel von nicht mehr als 8 Prozent des Einkommens sogar noch verbessert; die hohe Dichte der Anbieter und der Infrastruktur ermöglicht einen einfachen und unbehinderten Zugang.

Auf die Vorteile unseres Gesundheitwesens können wir stolz sein. Insbesondere garantiert dessen föderalistische Organisation ein bedürfnisgerechtes Angebot und einen direkten Bezug zur Bevölkerung. Die Frage ist, ob diese Nähe zur Bevölkerung nicht auch notwendige Reformen bremst. In letzter Zeit wurden mutige PolitikerInnen auch wegen schmerzhaften Reformvorschlägen im Gesundheitswesen abgewählt.

Ein “ideales” System
...mit Schwachstellen

Im Zusammenhang mit der starken Zunahme der Kosten für das Gesundheitswesen werden nun auch in der Schweiz, wie in allen Industrieländern, die Schwachstellen sichtbar und zwingen uns, uns vermehrt mit dem Gesundheitswesen auseinanderzusetzen. Zu diesem Zweck sollte auch bei uns der Wissenschaftszweig der health services research stark gefördert werden. Dass wir heute rund 11 Prozent unseres Bruttoinlandproduktes für die Gesundheit ausgeben und dieser Anteil wächst, muss aufhorchen lassen, und wir müssen die Frage aufwerfen, ob ein Kostendach für den solidarisch und auch über Staatsausgaben mitfinanzierten Teil der Gesundheitsausgaben bestimmt werden sollte. Das Beispiel Amerika zeigt deutlich auf, dass die Höhe der Ausgaben weder die Qualität der Leistungen garantiert, noch deren gerechten Verteilung oder die Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung.

Die grösste Herausforderung ist die Kostenentwicklung: Die gesamten Kosten unseres Gesundheitswesens sind im Jahre 2000 auf 43,4 Milliarden Franken oder 10,7 Prozent unseres Bruttoinlandproduktes angestiegen. Davon wurden ca. 14 Milliarden Franken, also rund 32,4 Prozent, im Bereich der Krankengrundversicherung ausgegeben. Im Jahre 2002 betrug dieser Anteil bereits 17,3 Milliarden Franken. Als direkte Folge stieg die Krankenkassendurchschnittsprämie von 1996 bis 2004 um rund 60 Prozent an; von 180 auf 286 Franken. Sowohl der Kostenanteil, der über die Prämien finanziert wird, wie auch der Anteil, der über die privaten Haushalte finanziert wird, sind stark angestiegen. Bund, Kantone und Gemeinden haben sich in den letzten Jahren immer weniger an den Kosten beteiligt; im Jahre 2000 noch mit rund 25,4 Prozent.

Die zunehmende Belastung der privaten Haushalte und der PrämienzahlerInnen wird von der Bevölkerung als schwerwiegendes Problem angesehen und stellt früher oder später die Finanzierungsbereitschaft und die Solidarität in Frage. Auch die grossen Prämienunterschiede zwischen den Kantonen wird von der Bevölkerung nicht mehr verstanden und stellt für die Kantone mit hohen Prämien, insbesondere Genf, Basel-Stadt, Waadt, Neuenburg und Jura, einen Standortnachteil dar.

Nach dem Gesundheitsökonomen Jürg Sommer sind in unserem Gesundheitssystem vielfältige kostentreibende Faktoren vorhanden: Je grösser die Infrastruktur und je höher die Zahl der Leistungserbringer, um so mehr Leistungen werden beansprucht. Die Bevölkerung sucht dann auch für kleinere Übel den Arzt auf. Die Krankenkassen gehen bei der beobachteten Mengenausweitung immer nur von den Leistungserbringern als Verursacher aus. Sie prangern insbesondere auch die zunehmende Ärztedichte an.

Doch gibt es auch auf der Nachfrageseite wesentliche Faktoren: Den wachsenden Wohlstand, das dadurch und durch den einfachen Zugang geförderte Konsumverhalten der Versicherten, die demographische Alterung unserer Bevölkerung.

Auf der Angebotsseite spielen der technische Fortschritt und die medizinischen Neuentwicklungen eine wichtige Rolle. Der erzielte zusätzliche Nutzen ist mit immer grösseren Kosten verbunden. Weniger gern geben die Ärzte zu, dass die Einzelleistungsabgeltung Anreize in Richtung Umsatz oder Menge schafft. Beinahe alle Beteiligten (Leistungserbringer, Spitäler, Krankenkassen, Politiker ) haben Anreize, mehr Kosten zu verursachen. Die Versuche, die Anreize umzukehren, in Form von Managed Care Modellen mit Budgetverantwortung, Fallpauschalen usw., sind noch sehr schwach und kaum kostenwirksam. Hier ist bei den Ärzten ein ähnlicher Kulturwandel notwendig wie bei den Ärzten von Entwicklungsländern, die auf Bestechungsgelder verzichten sollten.

Die komplizierte Organisation unseres Gesundheitswesens erschwert eine effiziente politische Steuerung und trägt auch dazu bei, dass die Datenlage zu unserem Gesundheitswesen sehr knapp und unvollständig ist.

Bei den erbrachten Leistungen hat in den letzten Jahren eine Verschiebung vom stationären zum ambulanten Sektor stattgefunden. Die ambulanten Dienste der Spitäler, die Medikamentenkosten, die Leistungen der Spezialisten wachsen. Im stationären Teil nimmt beinahe nur noch die Langzeitpflege zu.

Unterwegs zur impliziten Rationierung

Immer mehr gibt es Hinweise dafür, dass in unserem Gesundheitswesen eine versteckte oder implizite Rationierung stattfindet: Das heisst, dass einzelnen PatientInnen auf Grund von fehlenden Ressourcen ohne explizite Kriterien notwendige Leistungen vorenthalten werden. Pflegende klagen, sie könnten ihre angestrebten Ziele nicht mehr erfüllen: PatientInnen müssten seltener gelagert werden, die Zuwendung käme zu kurz, und vieles mehr. Ärzte stellen immer mehr so genannte Drehtürhospitalisationen fest: PatientInnen werden zu früh aus dem Spital entlassen und müssen kurzfristig wieder eingeliefert werden, oder es wird bei der Nachbehandlung gespart. Ebenso kann in gewissen Leistungsbereichen eine Zunahme der Wartezeiten beobachtet werden. Diese Entwicklungen werden von den betroffenen PatientInnen oft gar nicht wahrgenommen. Schlimm ist, dass ohne klare Kriterien der Mittelzuteilung immer auch eine grosse Gefahr der Diskriminierung herrscht: Betagte, Behinderte, Frauen, AusländerInnen usw. könnten bewusst oder unbewusst benachteiligt werden.

Für die Rationierung von Leistungen auf der Mikroebene, bei der Auswahl von PatientInnen, am Krankenbett zwischen Arzt und PatientIn, werden in der Medizinethikdiskussion insbesondere vier Kriterien genannt:

Die Verteilungseffizienz: Die knappen Ressourcen sollen dort eingesetzt werden, wo sie den meisten Nutzen stiften. Im Gesundheitswesen heisst dies ein Abstellen auf die noch zu erwartende und qualitativ zu gewichtende Lebenszeit (zum Beispiel Altersgrenzen im Nationalen Gesundheitssystem Grossbritanniens).

Die Chancengleichheit: Jeder Patient und jede Patientin hat ungeachtet der Prognose das gleiche Recht, eine beschränkt verfügbare Behandlung zu erhalten. Dabei wird auf die Wartezeit abgestellt. Dringliche Fälle erhalten keine höhere Chance als weniger dringliche.

Das Mitleidskriterium: Es wird der Bedürftigste bevorzugt, ungeachtet der Prognose, Verdienste oder anderweitiger Anrechte. In der Medizin bedeutet dies, dass aufgrund rein medizinischer Kriterien auf die Dringlichkeit der Behandlung abgestellt wird. Alter oder Überlebenschancen spielen dabei keine Rolle.

Das Marktkriterium: Jeder entscheidet autonom, was ihm seine Gesundheit wert ist. Über den Preis der medizinischen Leistungen entscheiden das Angebot und die Nachfrage, und die KonsumentInnen entscheiden, ob sie diesen Preis zahlen können oder wollen.

Die Medizinethik versucht, durch eine Mischung der Kriterien eine akzeptable Lösung zu erhalten. Gegen das Kriterium der Verteilungseffizienz spricht, dass nach ihm gerade der schwerkranke oder ältere Patient oft keine Chance hätte, eine Behandlung zu erhalten. Gegen das Kriterium der Chancengleichheit spricht, dass der dringlichere Fall keine höhere Chance erhält als der weniger dringliche Fall. Das Marktkriterium ist wenig sozial und widerspricht dem Sozialstaatsprinzip und dem Prinzip der Wahrung der Menschenwürde.

Die Differenzierung von Leistungen nach Altersgruppen oder nach der Lebensqualität ist in der Schweiz auszuschliessen: “Eine Differenzierung von Leistungen nach Altersgruppen wäre verfassungswidrig. Der Entwurf des Transplantationsgesetzes schliesst deshalb das Alter als Kriterium ausdrücklich aus. Die Bundesverfassung schützt das Leben schlechthin, wie etwa im Zusammenhang mit der Sterbehilfediskussion immer wieder betont wird. Es wäre deshalb in der Schweiz ein Verstoss gegen den verfassungsrechtlichen Grundsatz des gleichen Zugangs zur medizinischen Behandlung, wollte man Art und Umfang der medizinischen Versorgung vom Alter und von der Lebensqualität abhängig machen.” (Prof. K. Seelmann von der Juristischen Fakultät Basel)

Man darf die Verteilungseffizienz auch nicht als medizinisches Kriterium ausgeben. Strafrechtlich nach schweizerischem Recht liegt seitens des behandelnden Arztes ein Tötungs- oder Körperverletzungsdelikt vor, wenn man dem Bedürftigsten bei aktuell individuell möglicher Hilfe nicht die nötige Hilfe zukommen lässt.

Nach Seelmann ist bei der Rationierung von Leistungen auf der Mikroebene nur das Mitleidskriterium zugelassen: “Nach alldem ist auf der unteren Allokationsebene verfassungsrechtlich akzeptabel nur eine primär an der Dringlichkeit orientierte Verteilung von medizinischen Gütern. Unterschiedliche Wartezeiten dürfen nur als sekundäres Kriterium bei im wesentlichen gleicher Dringlichkeit ausschlaggebend sein.”

Für den Entscheid, wer und zu welchem Zeitpunkt eine knappe medizinische Leistung erhält, gelten in der Schweiz also folgende Kriterien: Primär die medizinische Dringlichkeit, sekundär die zeitliche Rangfolge: first come, first served.

Kostenkontrolle in Managed Care Organisationen

Der HMO Gesundheitsplan Basel ist eine Managed Care Organisation mit aktuell etwa 17'000 Versicherten. In diesem Model haben die Grundversorger als Gate Keeper die Aufgabe, die Kosten zu steuern. Die Versicherten schränken ihre freie Arztwahl freiwillig ein, indem sie einen Grundversorger als Hausarzt auswählen und Zusatzleistungen im Normalwahl nur über ihn beanspruchen dürfen. Sie profitieren dafür von bis zu 30 Prozent Prämieneinsparung.

Die Grundversorger haben eine gewisse Budgetmitverantwortung und legen jährlich ein Einsparungsziel fest. Falls sie dieses erreichen oder übertreffen, werden sie mit einem Bonus belohnt; falls sie es nicht erreichen, sind sie am Verlust durch einen Malus beteiligt. In diesem Versicherungsmodel können strengere Werkzeuge der Rationalisierung oder Kostenkontrolle angewendet werden als im konventionellen Model: Generikaverschreibung, Preferred Provider Verträge, Zweitmeinungen, Qualitätszirkel, Entwicklung und Anwendung von Abklärungs- oder Behandlungsrichtlinien, Überprüfung von Zuweisungsverhalten, um einige zu nennen.

Die Kostenentwicklung im Vergleich zur allgemeinen Entwicklung der Kosten im Kanton Basel-Stadt zeigt zwar ein Einsparungspotential von rund 30 Prozent, doch die Kostensteigerung verläuft auf tieferem Niveau parallel zur Kostenentwicklung des Kantons. Diese Erfahrung lehrt, dass ein Rationalisierungspotential im schweizerischen Gesundheitswesen zwar vorhanden ist, dass aber damit die Kostenentwicklung nur verzögert oder gebremst, aber nicht verhindert wird. Der notwendige Prozess einer Prioritätensetzung im Gesundheitswesen kann damit nicht umgangen werden.

Keine Trendwende in Aussicht

Die Erfahrungen der letzten Jahre in unserem Gesundheitswesen machen deutlich, dass sich die beschriebene Entwicklung auch in Zukunft fortsetzen wird. Es ist keine Trendwende in Aussicht. Es ist sogar zu beobachten, dass sich viele Akteure wie Pflanzen verhalten, die vor dem Untergang Angst- oder Stresstriebe entwickeln. Viele Leistungserbringer versuchen, ihre Position im Gesundheitswesen auszubauen und zu stärken, bevor strenge Sparmassnahmen getroffen werden.

In der Nordwestschweiz wird in teure Magnetresonanzgeräte, in Nierensteinzertrümmer, in Herzkatheterzentren, in Sportmedizinzentren investiert, dies sowohl von privaten wie von öffentlichen Anbietern. Der Kanton Basel-Landschaft hat vor kurzem die Zusammenarbeit mit dem Kanton Basel-Stadt im Bereich der stationären Medizin, die gemeinsame Spitalplanung, gekündigt. Der Druck auf die Krankenkassenprämien nimmt derart zu, dass einzelne Krankenkassen ihre Reserven aufbrauchen, um nicht allzu stark aufschlagen zu müssen, und dabei zeitweise ihre Liquidität gefährden. Wenn nicht besonnen langfristige Massnahmen in die Wege geleitet werden, besteht die Gefahr, dass kurzfristige Sparmassnahmen die wirtschaftlich Schwächeren treffen und eine Entsolidarisierung stattfindet.

Was in Ländern mit sehr knappen Mitteln zum Alltag gehört, wird auch in der Schweiz notwendig sein: Wir müssen die begrenzten Mittel nach Prioritäten einsetzen. Die Illusion, dass die Mittel im Gesundheitswesen unbeschränkt sind und dass die Bevölkerung immer bereit ist, diese Mittel zu finanzieren, müssen wir aufgeben. Es ist eine umfassende gesundheitspolitische Debatte angezeigt über die Prioritäten und über deren Finanzierung. Die bisherigen Erfahrungen mit den KVG-Revisionen zeigen, dass die Bevölkerung frühzeitig einbezogen werden muss. Ansonsten ist die Gefahr der Ablehnung durch ein Referendum viel zu gross. Dies könnte in so genannten Konsenskonferenzen geschehen. Das Konzept der accountability for reasonableness of decisions kann hier angewendet werden.

Vieles können wir dabei von den Erfahrungen der Länder des Südens lernen: Auf die Bedürfnisse der Bevölkerung bezogene Befragungen, Kosten-Nutzen-Untersuchungen von Massnahmen, Zuteilung der Mittel und so weiter. Kriterien der Verteilungseffizienz wie QALY oder DALY haben ihren Platz bei Entscheiden über die Mittelzuteilung auf der Makroebene, dürfen aber am Patientenbett keine Anwendung finden.

Bei Eingriffen an die Finanzierungsstruktur unseres Gesundheitswesens muss darauf geachtet werden, dass die Anreize umgekehrt werden. Leistungserbringer müssen belohnt werden, wenn sie sich um Wirtschaftlichkeit und Kosteneffizienz bemühen. Ebenso müssen aber die Versicherten in die Kostenverantwortung eingebunden werden. Das Bewusstsein der Verantwortung jedes Einzelnen gegenüber dem Kollektiv der Versicherten muss gefördert werden.

*Guy Morin ist Arzt in Basel. Er war von 1997-2000 Präsident der Gesundheitskommission Basel-Stadt und ist heute** Präsident einer grossen HMO in Basel. Aus Platzgründen mussten wir in der gedruckten Version seines Vortrags auf die von Guy Morin zusammengestellten Übersichten und Tabellen mit einer Fülle illustrativer Deteailinformationen verzichten. Sie sind jedoch als Powerpoint-Präsentation in der Symposiumsdokumentation im Internet zugänglich.

**inzwischen (2005) ist Guy Morin Regierungsrat des Kantons Basel Stadt.