Comment assurer un accès équitable aux services de santé ?

Financement communautaire des services de santé: la situation au Mali

Von Jean-Dominique Laporte / Graduate Institute of International and Development Studies, IHEID

L’IUED a organisé en mai 2003 un atelier (1) réunissant des experts d’Afrique, d’Europe et du Canada pour étudier le financement communautaire des services de santé au Mali et jeter les bases d’un travail dans la Région de Sikasso, où l’IUED travaille depuis plus de 20 ans dans le cadre d’un programme de coopération financé par la Direction du Développement et de la Coopération.

Selon H. Balique (2), le niveau actuel des dépenses de santé au Mali (71'3 milliards de FCFA, soit 7'170 FCFA par personne et par an, dont 4'700 à la charge des ménages) est suffisant pour financer le système de soins de santé préconisé par le Ministère de la santé pour réaliser ses objectifs de santé publique: 60,7 milliards de FCFA par an de 2000 à 2004, 51,1 milliards de FCFA par an à partir de 2005 (quand les investissements liés à la restructuration du système de soin auront été réalisés). Il en conclut que "les difficultés à surmonter pour assurer la performance du système de soins ne sont pas liées au manque de ressources, mais à la maîtrise de la gestion et de la qualité des soins". En d'autres termes, une couverture complète de la population avec une consommation augmentée (la simulation est faite en prenant 0,4 épisode de soins par habitant et par an contre 0,3 actuellement) de soins de qualité raisonnable pourrait être obtenue pour le même coût que la couverture de 2000, incomplète et de qualité insuffisante. Il est donc raisonnable de rechercher des formes de financement des services de santé qui en augmentent la rentabilité.

Depuis 1992, le Mali s'est engagé dans un processus de décentralisation politique et administrative. Cela s'est traduit par l'apparition, en 1999, de communes dans tout le pays (elles n'existaient que dans les villes jusqu'alors), qui constituent de nouveaux acteurs sur la scène locale.

Parallèlement, les structures de soins de premier recours ont été transformées en Centres de santé communautaires (CSCom), gérés par des Associations de santé communautaires (ASACO), sur la base de conventions passées avec l'Etat; c'est ainsi qu'est apparu un secteur de soins de santé privé communautaire sans but lucratif. En mars 2002 a été promulguée une loi accordant aux hôpitaux un statut autonome dans le but de permettre de dépasser le mode de fonctionnement classique de l’administration pour évoluer vers un mode de gestion responsable.. Le système de soins est en train du passer d'un système pyramidal centralisé regroupant les fonctions politiques, opérationnelles et financières, vers un réseau d'acteurs assurant ces différents fonctions sur des bases contractuelles. Les règles de fonctionnement de cette nouvelle configuration doivent donc être élaborées et promulguées. Ces règles doivent assurer non seulement le financement pérenne des services de santé, mais un accès universel et équitable de ces services à l'ensemble de la population.

Dans le contexte malien actuel, différentes formes de financement sont appelées à se développer, à se perfectionner et à se renforcer : mutuelles, caisses de solidarité pour la prise en charge des urgences obstétricales, caisses de groupements féminins pour faciliter l’accès aux soins de santé maternelle et infantile, tontines et tons, caisses d’épargne - crédit, etc. D'autres peuvent venir les compléter. L'objectif à long terme est la couverture complète de toute la population.

*Proposition par Jean-Dominique Laporte, Institut Universitaire d’Études du Développement, pour l’atelier B, “ De quelle façon les collectivités peuvent-elles définir et défendre leurs priorités propres? ”, du symposium MMS. La présentation “ Les fonds de solidarité au Mali. Une expérience à Sikasso ” (Powerpoint) fait partie de la documentation du symposium.
Contact : Jean-Dominique.Laporte@iued.unige.ch

1. La synthèse est en cours et sera prochainement disponible.
2. Balique H.: "Le coût du système de soins au Mali", 2000, non publié. Communication personelle en mars 2002