Basisorientierte integrale Gemeindegesundheitsförderung an der Atlantikküste Nicaraguas

Von der Gesundheitsassistenz zur Selbstermächtigung

Von Bea Schwager / medico international schweiz

Fernab von jeglicher staatlicher Infrastruktur hat an der Atlantikküste Nicaraguas die Selbstorganisierung im Gesundheitsbereich Priorität, auch weil die einzelnen Gemeinden nur sehr schwer zugänglich und Krankentransporte kaum möglich sind. medico international schweiz unterstützte deshalb ihre nicaraguanische Partnerorganisation AMC in einem Prozess der konsequenten Umorientierung ihrer Strategie auf die Förderung der lokalen Ressourcen und das Empowerment der Gemeinschaften.

“Unsere Arbeit besteht darin, uns überflüssig zu machen”. Dieser paradox anmutende Leitsatz gehört seit einigen Jahren zum Credo der internationalen Zusammenarbeit. Nachhaltigkeit (sustainability) ist einer der massgebenden Prüfsteine für die Erfolge von Projekten und Programmen. Als Organisation, die ausschliesslich im Gesundheitsbereich aktiv ist, hatte und hat es medico international schweiz oft mit Projekten und Programmen zu tun, die diesem Credo nicht im gewünschten Sinne gerecht werden können. In den Ländern des Südens sind die staatlichen Gesundheitsministerien meist prekär unterdotiert, wird durch Privatisierung eine Zwei- oder Dreiklassenversorgung praktiziert und sind ganze Regionen von Gesundheitsdiensten schlicht ausgeschlossen. Ausbildungen im Bereich der Prävention und der kurativen Medizin sowie Sensibilisierung für Gewaltprävention und Empowerment von Frauen stellen bereits eine grosse Nachhaltigkeit dar. Diese Prozesse sind derart langfristig, dass ein üblicher Projektrahmen von zwei bis drei Jahren dazu nicht ausreicht.

Unsere nicaraguanische Partnerorganisation AMC (Acción Medica Cristiana) hat ihre Arbeit im Bereich der Basismedizin grundsätzlich hinterfragt und neue Ansätze entwickelt. Anstelle der ursprünglichen Gesundheitsassistenz leistet sie seit sieben Jahren Aufbauarbeit im Bereich Organisationsentwicklung, Empowerment und capacity building. Dies ist die konsequente Umsetzung des Modells von Partizipation und Selbstermächtigung lokaler Gemeinschaften.

Die Ausgangslage

Als ehemalige Kriegsvertriebene 1994 im unbewohnten Regenwald am Rande der weit verzweigten Flussarme des Kukra River angesiedelt wurden, war AMC als einzige Organisation präsent. Sie leistete vor allem basismedizinische Unterstützung, um die vielfältigen Gesundheitsprobleme, verursacht auch durch das tropischfeuchte Klima und häufige Naturkatastrophen, zu bekämpfen.

Die Gemeinden des Kukra Rivers liegen viele Stunden Bootsfahrt vom nächstgelegenen wirtschaftlichen Zentrum Bluefields entfernt Sie sind teilweise nur mit Pferden erreichbar, von jeglicher Infrastruktur wie Strom, Kommunikationsmittel und Gesundheitseinrichtungen abgeschnitten und vom Staat vollkommen vernachlässigt. Die Bevölkerung lebt von Subsistenzwirtschaft; trotzdem sind Unter- und Mangelernährung weit verbreitet.

Um die Lebensbedingungen der Menschen in der Region nachhaltig zu verbessern, initiierte AMC 1997 das Programm Gemeindegesundheit und Entwicklung. Dieses wurde in den vergangenen sechs Jahren von medico international schweiz in Kofinanzierung mit der DEZA unterstützt. Im Zentrum dieses Programms steht die Förderung lokaler Ressourcen, die Sensibilisierung der Bevölkerung, die Ausbildung von PromotorInnen und Gesundheitsverantwortlichen sowie die Bildung von Gemeindestrukturen als Grundlage für ein selbstbestimmtes und eigenständiges Bestehen dieser neu gebildeten Dörfer und Weiler. Eine Unterstützung, die darauf angelegt ist, ein solidarisches Verantwortlichkeitsgefühl zu stärken und so die involvierte Bevölkerung zum “Motor” ihrer eigenen Entwicklung zu machen; unabhängig von der Bevormundung von karitativen Organisationen, aber ausgestattet mit einem Selbstwertgefühl, dank dem die Menschen von staatlichen Behörden nachdrücklich einfordern, was ihnen zusteht.

Ein ehrgeiziges Projekt...

Anfang der neunziger Jahre traf AMC auf eine Bevölkerung, von der nur gerade 15 Prozent Lesen und Schreiben konnten. Die beschwerlichen Jahre des Krieges, der Flucht und des Exils hatten Spuren in Körper und Seele der Menschen hinterlassen. Das Vertrauen in die Zukunft, der Glaube an die eigenen Potentiale und das Wissen um die Kraft des Miteinander war vielen abhanden gekommen. Ein Neuanfang in dieser abseits jeglicher Zivilisation gelegenen Region schien kaum denkbar.

Nur langsam liess sich ein Teil der Leute davon überzeugen, dass dem Schicksal getrotzt werden kann und ein solidarisches Zusammenstehen Kräfte bündelt. Mit diesen von den Gemeinden delegierten Frauen und Männern wurde in einem ersten Schritt eine Prioritätenliste der vordringlichsten Probleme in der Gemeinde zusammengestellt. Gemäss dieser Liste bildete AMC lokale Gesundheitsverantwortliche aus, die dazu beitrugen, das Bewusstsein zu verbreitern, dass gegen die vordringlichsten Gesundheitsprobleme etwas unternommen werden kann. Nach einem längeren Prozess der Sensibilisierung für Fragen der Hygiene und Prävention wurden besonders interessierte Frauen und Männer zu PromotorInnen in verschiedenen Bereichen weitergebildet. Je nach Aufgabenbereichen wurden sie technisch angeleitet, zum Beispiel im Bau von Latrinen und Trinkwasserbrunnen, und finanziell unterstützt, aber auch pädagogisch instruiert, wie die Bevölkerung zur sinnvollen Nutzung dieser Infrastrukturen überzeugt werden kann. Frauen, Kinder und Jugendliche wurden durch die lokalen Verantwortlichen motiviert, sich in eigenen Interessengruppen zu organisieren. Daraus entstanden, entsprechend der lokalen Bedürfnisse, regional unterschiedliche Strukturen. Die Menschen lernten dort, ihre eigenen Rechte zu kennen und einzufordern und sich für das Gemeinwohl einzusetzen, Kinder und Jugendliche zum Beispiel im Bereich der Gemeindehygiene und des Umweltschutzes. In jeder Gemeinde wurde eine Primarschule gegründet und das Lehrpersonal, welches selbst nur über eine geringe Schulbildung verfügte, weitergebildet. Didaktisches Material für die Bereiche Hygiene und Prävention, aber auch für die Rechte von Frauen und Kindern wurde gemeinsam mit den lokalen Verantwortlichen entwickelt. Dank Kleinstkreditprogrammen und dem vermittelten Fachwissen entstanden etliche kollektiv betriebene Initiativen wie Gemüsegärten und Kleintierzuchten zur Verbesserung der Ernährungssituation.

Erstaunliche Erfolge nach zäher Aufbauarbeit

Nach sechs Jahren Aufbauarbeit sind erstaunliche Resultate zu verzeichnen. Alle Gemeinden verfügen nun über Trinkwasser aus zentral gelegenen Ziehbrunnen, über Latrinen und über ein einfaches Gemeindehaus, in dem Schulunterricht erteilt, Dorfversammlungen und Weiterbildungen abgehalten und die periodischen Gesundheitsbrigaden durchgeführt werden. Das Frauennetzwerk betreibt ein eigenes Haus, wo neben vielem anderem Alphabetisierungskurse stattfinden, Opfer von Gewalt und Misshandlung temporäre Unterkunft finden und Frauen mit Schwangerschafts- oder Geburtsrisiken aufgenommen und durch Hebammen betreut werden. In den neun Gemeinden wurden insgesamt 27 GesundheitspromotorInnen und 18 Hebammen ausgebildet, die die Behandlung von einfachen Krankheiten gewährleisten. In den einzelnen Weilern wurden sogenannte Sozialapotheken eingerichtet, wo Basismedikamente zu günstigen Preisen verkauft werden. Die langjährig geschulten Verantwortlichen dieser Apotheken erhalten von der Gemeinde einen kleinen Grundlohn, verdienen aber am Verkauf der Medikamente selber nichts. So soll verhindert werden, dass sie zu irrationalem Medikamentenkonsum anregen.

Dank langjähriger Lobbyarbeit stellt das staatliche Gesundheitsministerium nun einen Krankenpfleger für den zentral gelegenen Gesundheitsposten und führt die periodischen Gesundheitsbrigaden in Eigenregie durch. Die Kindersterblichkeit konnte auf ein Drittel reduziert und die Müttersterblichkeit auf null gesenkt werden. Auch im Bereich häuslicher und sexueller Gewalt hat ein eigentlicher Mentalitätswandel stattgefunden. Organisierte Kinder und Jugendliche haben als MultiplikatorInnen gewirkt und ihre Väter zur Teilnahme an Workshops motiviert, bei denen zementierten Vorstellungen über Geschlechterrollen hinterfragt worden sind. Alle Einzelstrukturen werden nun durch eine Gemeindekooperation koordiniert, welche in einer Union mit den anderen Gemeinden zusammengeschlossen ist. Diese Union bildet die Interessensvertretung der Region gegenüber den staatlichen Institutionen.

Die nötigen Strukturen sind heute geschaffen, die Gemeinden sind motiviert, der Staat kann sich nicht mehr aus der Verantwortung stehlen. Dies alles tönt nach einem Erfolgsrezept. Doch bevor sich AMC definitiv überflüssig machen und sich Nachbargemeinden mit demselben Programm widmen kann, braucht es eine intensive Phase der Konsolidierung aller Strukturen.

*Input von Bea Schwager, medico international schweiz, zur Parallelsession “Wie können Gemeinschaften ihre Prioritäten selbst bestimmen – und sie auch durchsetzen?” am MMS-Symposium. Eine umfassende (4 MB) Powerpoint-Präsentation des Inputs ist Teil der Symposiumsdokumentation im Internet.