Nachhaltige Gesundheitszusammenarbeit

Nachhaltige Gesundheitszusammenarbeit – nachhaltige Gesundheitsversorgung:

Nachhaltigkeit - Gesundheit - Partnerschaft: Streiflichter und Ausblicke

Von Marcel Tanner / Schweizerisches Tropen- und Public-Health Institut (Swiss TPH)

Wollen wir die Nachhaltigkeit der Entwicklungszusammenarbeit im Gesundheitssektor besprechen, so stehen die Begriffe Nachhaltigkeit, Gesundheit und Partnerschaft im Zentrum. Sie sollen in dieser Reihenfolge kurz beleuchtet werden, was zu Leitsätzen für die Diskussion, wie Gesundheitsentwicklung eingeleitet, getragen und für kommende Generationen gesichert werden kann, führen soll.

Der Begriff der Nachhaltigkeit dominiert die Konzepte und Strategien der heutigen Entwicklungszusammenarbeit. Wir alle sind uns wohl bewusst, dass sämtliche Leistungen, die wir in Entwicklungsprozesse einbringen, nicht nur kurzfirstig ein messbares Resultat bringen sollten. Vielmehr wünschen wir uns und planen entsprechend, dass die Wege, die beschritten werden, und die Resultate, die erzielt werden, auch für kommende Generationen und deren Entwicklung eine Bedeutung und eine positive Wirkung haben: Nachhaltigkeit muss auch im Gesundheitssektor Geltung und Anwendung finden. Dabei können die 21 Thesen für nachhaltige Entwicklung in der Schweiz und im Süden (1) wichtige Impulse und Leitlinien liefern.

Viel weniger klar als die eingangs erwähnte bestechende Definition der Nachhaltigkeit, die Vorsorge und Gleichberechtigung elegant verbindet, ist hingegen die für die Anwendung nötige Feinstruktur dieser Definition und deren Übersetzung in einem gegebenen sozialen, kulturellen, ökonomischen und politischen Rahmen. Prozesse der Gesundheitsentwicklung und die sie tragenden Programme oder Projekte definieren derzeit kaum, ob Nachhaltigkeit vornehmlich sozial, ökologisch oder ökonomisch gesehen wird. Gerade in den gegenwärtigen Zeiten des Wandels der Konzepte der Entwicklungszusammenarbeit im Gesundheitssektor und der tiefgreifenden Reformen im Gesundheitssektor mancher Staaten ist eine vertiefte Diskussion zu den Dimensionen von sozialer, ökologischer und ökonomischer Nachhaltigkeit dringend nötig: Dezentralisierung und Distriktsgesundheitssysteme, Kostenbeteiligung der Bevölkerung und Gesundheitsversicherungsmodelle, Prioritätensetzung durch Analyse von Krankheitslast einer Bevölkerung (2), Optimierung der Verbindung von privaten und öffentlichen Anbietern im Gesundheitswesen, sektorielle Finanzierungspolitik… dies sind die derzeit vorherrschenden Stichworte, die Konzepte beinhalten und bereits breit umgesetzt werden, aber bisher kaum die Dimensionen der Nachhaltigkeit, umfassend überprüft haben.

Die Umsetzung der Nachhaltigkeit in konkreten Programmen zur Sicherung der Gesundheitsentwicklung erfordert den verstärkten Blick auf Prozesse der Entscheidungsfindung aufgrund der Meinungen und Empfindungen aller Akteure und Betroffenen. Weniger gefragt ist also die alleinige Ausrichtung auf Endpunkte wie zum Beispiel die vorherrschenden sozialen (z.b. Fertilitäts-, Morbiditäts- und Mortalitätsraten) oder ökonomischen Indikatoren. Dies wiederum erfordert in der Gesundheitsplanung ein Umdenken: Der Weg weg von den gegenwärtig stark praktizierten epidemiologischen Planungsmodellen hin zu problemorientierten Planungsansätzen (3).

Gesundheit

Das Verständnis von Gesundheit, Gesundsein und Gesundbleiben ist für nachhaltige Entwicklungsprozesse von zentraler Bedeutung. Wohl haben wir die auch der Alma Ata Deklaration zur Propagierung der Basisgesundheitsdienste zugrunde liegende Definition von Gesundheit "Zustand des körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens" (4) angenommen, doch in der praktischen Arbeit dominiert noch immer die Sicht der Gesundheit als ein Zustand ohne Krankheit und/oder, dass Gesundheit bloss biomedizinische Dimensionen hat. Wenn Gesundheit nachhaltig gesichert werden soll, dann muss Gesundheit positive Qualitäten und Dimensionen erlangen: Gesundheit sind Kräfte und Güter, die der Mensch einsetzen, riskieren, erhalten und fördern kann. Diese Sicht der Gesundheit und des Gesundbleibens wird stets die "medicalization" der Gesundheitsversorgung verhindern und lässt die "klassischen Kategorien" (i) präventive und kurative Medizin, (ii) traditionelle und "moderne" Medizin oder (iii) Klink und Sozial- und Präventivmedizin nicht zu antagonistischen Dichotomien werden. Es ist in diesem Zusammenhang positiv zu vermerken, wie in den letzten Jahren viele regierungs- und nichtregierungsgebundene Organisationen sowie auch die staatlichen Träger der Entwicklungszusammenarbeit ihre Gesundheitspolitik überarbeitet haben, darin die umfassende Definition der Gesundheit aufnehmen und einen holistischen Ansatz propagieren (5). Die Schwächen liegen jedoch noch immer in der Umsetzung, d.h. in der Konfrontation mit der Problematik, eine derart holistische Gesundheitsversorgung in einem bestimmten Gebiet zu garantieren. Das Überprüfen der zuvor erwähnten Planungsansätze kann jedoch entscheidend helfen, diese Schwächen zu überwinden.

Gesundheit gesehen als positive Kraft verlangt in der Gesundheitsversorgung das Angehen von Risiken (gemessene und empfundene), das Verständnis der Bedürfnisse, der Einschätzungen von Gesundsein und des Gesundheitsverhaltens einer Bevölkerung sowie die Analyse von Systemfaktoren. Nehmen wir diesen Ansatz in der Praxis auf, so spüren wir, wie sehr der in der Definition der Nachhaltigkeit enthaltende Begriff der Gleichberechtigung als Aequität (6) verstanden werden muss, d.h. wir müssen bestrebt sein, eine sozio-kulturelle und sozio-ökonomische Gleichberechtigung zu erreichen. Dies wiederum zeigt uns, wie in diesem Verständnis von Gesundheit und Gesundheitsentwicklung nur der interdisziplinäre Ansatz die transdiziplinäre Lösung der Nachhaltigkeit bringt.

Partnerschaft

Nachhaltigkeit und Gesundheit lassen sich nicht bloss im oben erwähnten Sinne auf konzeptionellen sowie auch auf strategischen Ebenen klären, ohne die Diskussion über Partner und Formen von Partnerschaften, die Entwicklung sichern, zu führen. Längst haben wir konzeptionell und operationell den Schritt von der Hilfe zur Zusammenarbeit gemacht. Die Ansätze, wie sie seit vielen Jahren gerade von nichtregierungsgebundenen Organisationen gepflegt wurden, haben entscheidend diesen Wandel herbeigeführt und auch die bi- und multilateralen Regierungsorganisationen geprägt. Bedeutend war vor allem die Erkenntnis und deren Umsetzung, dass Prioritäten im Gesundheitswesen nur durch die Beteiligung aller Akteure (Anbieter, Betroffene) und unter Berücksichtigung der lokalen Bedürfnisse gesetzt werden können. So ist die partnerschaftliche Zusammenarbeit eine Grundlage und auch die Triebkraft der Umsetzung obenerwähnter Konzepte von Nachhaltigkeit und Gesundheit. Zu oft vergessen wir jedoch, wie sehr sich die Muster der Zusammenarbeit aufgrund der Veränderung des sozio-ökonomischen Klimas oder der sozio-politischen Anatomie eines Landes ändern. Wohl verfolgen wir aufmerksam die neuen Strömungen in der Entwicklungspolitik, ganz besonders im Gesundheitswesen , doch zu wenig versuchen wir, diese Konzepte auf die in einem Wirkungsfeld (Region, Land, Distrikt) vorherrschenden sozio-politischen Gegebenheiten abzustimmen. Diese Aufmerksamkeit fehlt vielen den im Gesundheitssektor Wirkenden.

Erfolgreiche Partnerschaften zur Gesundheitsentwicklung entstehen nicht nur in der optimalen Verbindung der Aktivitäten zwischen den privaten, nichtregierungsgebundenen und Regierungsorganisationen. Vielmehr müssen wir konzeptionell und in der praktischen Arbeit die kategorische Trennung zwischen Anbietern und Betroffenen / Benutzer / Konsumenten aufgeben. Eine nachhaltige Gesundheitsversorgung durch ein Gesundheitssystem, das ein umfassendes Verständnis von Gesundheit anstrebt, ist nur möglich, wenn Anbieter zu Benutzern und vice versa werden. Benutzer und Anbieter werden so im Miteinander zu Lernenden, die gemeinsam lokale Probleme und mögliche Lösungen angehen und diese mit national und international gewonnenen Erkenntnissen und Konzepten in Verbindung setzen. Was so sehr theoretisch klingen mag, findet in dem von der senegalesischen NGO ENDA-Graf-Sahel propagierten, ursprünglich in der Landwirtschaftsentwicklung erprobten Ansatz der "Recherche-Action-Formation" (RAF) bereits seit Jahren in vielen Ländern Westafrikas eine erfolgreiche Umsetzung (7). Konkret bedeutet dies für alle Organisationen, die in der Entwicklungszusammenarbeit tätig sind, dass es nicht nur darum geht, verbindliche Partnerschaften zu etablieren, sondern die Paradigmen der Zusammenarbeit zu überprüfen. Die bisher gefestigten und trotz grossem Wandel noch stark praktizierten Projekt- und Programmansätze sowie der Weg zum Aufbau von lokalen sowie Süd/Süd- Netzwerken zum Austausch von Expertisen und Erfahrungen müssen bei dieser Überprüfung im Vordergrund stehen. Das RAF-Konzept ist dabei nicht nur eine Vision, sondern eine Option, die uns leiten kann. Es geht schliesslich darum, Partnerschaften zu schaffen, die den Sinn der Nachhaltigkeit, Vorsorge und Gleichberechtigung und damit Solidarität sichern können.

Leitsätze

Aus diesen kurzen Betrachtungen der drei Kernbegriffe unseres Bestrebens, eine nachhaltige Gesundheitsversorgung zu sichern, ergeben sich drei mögliche Leitsätze für Theorie und Praxis:

  • Nachhaltigkeit erreichen und leben wir, wenn wir Vorsorge und Gleichberechtigung im Sinne sozialer Aequität in unserem Wirkungsfeld auf individueller, bevölkerungs- und institutioneller Ebene konkret anstreben.
  • Gesundheit und Gesundsein sichern wir, wenn wir Gesundheit als eine positive Kraft in einem gegebenen sozio-kulturellen und sozio-ökonomischen Umfeld an- und aufnehmen.
  • Verbindliche Partnerschaften schaffen und erhalten wir, wenn wir die Fähigkeiten, Fragen und Probleme aller Beteilitgten auf individueller, bevölkerungs- und institutioneller Ebene gemeinsam indentifizieren und sie zur treibenden Kraft des Miteinanders werden lassen.

*Deutsche Fassung des Grundlagentexts von Marcel Tanner, Direktor des Schweizerischen Tropeninstituts, Basel, zu dem von Medicus Mundi Schweiz veranstalteten Workshop "Nachhaltige Gesundheitszusammenarbeit - Nachhaltige Gesundheitsversorgung" im Rahmen der Nord/Süd-Konferenz für Nachhaltige Entwicklung vom 25-29. Mai 1998 in Bern.

Anmerkungen

1. Arbeitsgemeinschaft Swissaid/Fastenopfer/Brot für alle/Helevtas/Caritas "Was heisst nachhaltige Entwicklung", Süd-Magazin 2, 1997.

2. Wir beziehen uns hier auf den Ansatz zur Erfassung der Krankheitslast mittels DALYs (Disability Adjusted Life Years) wie im Weltgesundheitsbericht 1993 eingeführt (Investing in Health, World Bank 1993).

3. Eine ausführlichere Diskussion zu den verschienden Planungsansätzen findet sich in: Lorenz N., Kilima P., Tanner M., Garner P: "The right objectives in health care planning", World Health Forum 16, 280-282, 1995.

4. u.a. dargestellt in: WHO: "Primary Health Care", Health for All-Series # 1, Genf 1978.

5. Die Direktion für Entwicklung und Zusammenarbeit der Schweiz hat 1995 ihre Gesundheitspolitik umfassend überarbeitet und kohärent einen holisitischen Ansatz vorgeschlagen.

6. Aequität dem engl. Begriff "equity" gleichgesetzt und dem Begriff "equality" gegenübergestellt; "equity" wird hier als "social equality" verstanden.

7. Eine ausführliche Diskussion und weiterführende Beschreibung findet sich in: ENDA Graf Sahel "La ressource humaine, avenir des terroirs – recherches paysannes au Sénégal" Editions ENDA Dakar & Karthala, Paris 1993 und ENDA Graf Sahel "Réinventer le présent, quelques jalons pour l'action" Editions ENDA, Dakar 1994.