Un Pays pauvre peut-il s’offrir un système de soins de santé de base viable à long terme?

L’exemple du Mali est prometteur

Von Eric Burnier / Graduate Institute of International and Development Studies, IHEID

Avec un taux d’alphabétisation de 23%, un nombre moyen de 6.7 enfants par femme, une mortalité infantile de 152‰ , le Mali, classé au 171ème rang de l’Indexe du Développement Humain IDH, présente une gamme d’indicateurs de développement très inquiétante. Quant à la situation sanitaire, on note une très haute prévalence des infections respiratoires aiguës, des diarrhées et du paludisme, qui représente à lui seul 30 à 40% des motifs de consultations. Depuis quelques années, l’État malien répond à ces défis avec une politique sectorielle de santé claire et cohérente.

Suite à la conférence d'Alma Ata (1978), puis de l'Initiative de Bamako (1987), se mettent progressivement en route des stratégies de 1ère ligne renforçant le rôle des agents de santé locaux - mais sans transfert du pouvoir de décision, resté centralisé - puis des mécanismes de recouvrement des coûts, une fois l'illusion de la gratuité des soins définitivement dissipée.

Cependant, ces expériences sont engagées grâce à une forte composante d'aide extérieure, sans cadre bien défini et sans concertation. Elles montrent néanmoins une bonne ouverture de la population du Mali à contribuer aux financements des soins curatifs, dans la mesure où les résultats immédiats sont visibles. Mais les ruptures de stock en médicaments essentiels sont très fréquentes, les agents de santé démotivés et les plateaux techniques sous-équipés. Aussi dans un but de rationalisation, d'harmonisation des services de santé, des normes ainsi qu'un cadre contractuel s'avèrent nécessaires et l'établissement d'une carte sanitaire s'impose comme une priorité pour identifier les besoins du terrain.

C’est ainsi qu’à la fin de la période du parti unique, on assiste à une large ouverture à la participation des populations et de la société civile dans tous les secteurs du développement, en particulier celui de la santé. C'est en décembre 1990 qu'est promue la Déclaration de politique sectorielle de santé et de population du Mali reposant sur le principe de responsabilisation des populations dans la gestion des services de santé de district par la création des Associations de Santé Communautaires (ASACO) et des Centres de Santé Communautaires (CSCOM) dont le premier est ouvert en ville de Bamako.

En recourant à l'intégration de la politique socio-sanitaire à celle du développement socio-économique du pays; la rationalisation des prestations de santé; la gestation rationnelle des ressources humaines, matérielles et financières - en particulier celle des médicaments essentiels; la prise en charge du système de santé par l'organisation des participations respectives de l’État, des partenaires et des collectivités sur la base d'un consensus structuré et dynamique, c'est à dire d'un contrat, la "Convention d'assistance mutuelle" qui précise les engagements de chacun des acteurs impliqués.

Les changements principaux que cette nouvelle politique va entraîner sont:

  • L'évolution de la notion classique de pyramide sanitaire administrative et hiérarchique vers un concept plus opérationnel et fonctionnel, dont l'unité de base sera le cercle (équivalent à un district sanitaire) lui-même divisé en aires de santé centrées sur un CSCOM.
  • Une disponibilité permanente en médicaments essentiels, résultat d'une rationalisation de la politique d'achat, de distribution, de prescription et le recouvrement des coûts.
  • Le renforcement de la participation communautaire à la gestion du système (Associations de Santé Communautaires, association de femmes, Groupes d'Intérêt Économique, etc...)
  • L'incitation du gouvernement à ce que les bailleurs de fonds s'inscrivent dans cette politique et la soutiennent. Cette politique de santé participe d'une réelle et globale volonté du Gouvernement, qui a admis avec courage la faillite du système précédent et mis en oeuvre la décentralisation effective des services.

Les Centres de Santé Communautaires (CSCOM)

L'équipe de santé du "district" discute avec les autorités administratives et politiques ainsi qu'avec les populations de chaque village et leurs Associations de Santé Communautaires, afin d'identifier les problèmes de santé prioritaires pour chaque communauté, et les réponses possibles pour les résoudre en faisant appel aux ressources locales autant que possible, et de définir la carte sanitaire du cercle en tenant compte:

  • des centres de santé existant
  • des voies de communication
  • des obstacles naturels
  • de la répartition de la population
  • des critères socioculturels (marchés, mosquées, etc..., mais aussi langue parlée)

Certains villages s'imposent d'emblée pour abriter le futur CSCOM, mais dans d'autres endroits, les négociations peuvent être longues pour y aboutir. Le facteur temps est primordial: laisser les populations se concerter et faire leur choix à leur rythme, ne rien brusquer, ne rien imposer: c'est ainsi que le CSCOM aura la plus de chance d’être réellement celui de la communauté.

Un CSCOM est donc un centre de santé abritant salle d'accouchement, dispensaire, dépôt de médicaments essentiels et assurant un programme minimum d'activités grâce à un plateau technique comprenant un frigorifique. I1 est relié à l'hôpital de cercle par un Réseau Aérien de Communication fonctionnant à l'énergie solaire, et facilitant grandement les commandes de matériel, les évacuations sanitaires, les échanges de toutes sortes. Une motocyclette pour les stratégies avancées est également mise à disposition.

Là où un ancien Centre de Santé d'Arrondissement pourrait, remis en état, équipé et doté en médicaments essentiels selon les critères définis, être intégré à une Association de Santé Communautaire, on parlera de Centre de Santé d'Arrondissement Revitalisé.

Parmi les problèmes principaux rencontrés, relevons les rivalités socio-politiques dans les villages pour participer à l'Association de Santé Communautaire et entre les villages car chacun voudrait avoir son centre de santé; le faible pouvoir d'achat des populations qui permet d'assurer tout juste le fonctionnement de base du CSCOM mais pose des problèmes pour ce qui concerne les amortissements notamment ceux de la chaîne du froid; l'intégration des soins préventifs avec les soins curatifs; la gestion financière, à contrôler de près de même que la supervision régulière des CSCOM, également coûteuse.

Cependant il y a des atouts indéniables: la réelle mise en pratique de la décentralisation, avec transfert de pouvoir aux populations, et la volonté politique de mise en oeuvre des stratégies nationales d'un développement socio-sanitaire durable. D'autre part l'adhésion populaire à ces objectifs a entraîné une dynamique de groupe et un renforcement effectif des capacités de gestion à tous les niveaux de la pyramide sanitaire.

Un système viable à long terme

Cette expérience, dans laquelle chacun (État, Communauté, Associations de Développement) a son rôle se développe de manière très prometteuse. En 7 ans, 253 Centres de Santé Communautaires ont vu le jour au Mali. Moyennant une aide financière initiale, notamment dans le cadre du Programme d'Appui Santé Mali-Suisse géré par l'IUED et financé par la DDC, dans la région de Sikasso, au sud du pays, le système semble viable: le recouvrement des coûts sur la vente des médicaments permet de faire tourner le centre et de payer son personnel, et la population a accès à des soins de base, en connaissant leurs prix, sans besoins de parcourir d'interminables distances.

*Eric Burnier, ancien membre du comité exécutif de Medicus Mundi Suisse, est responsable des programmes sanitaires de l’Institut Universitaire d’Etudes du Développement IUED