Ein Schlüsselwort - an der Praxis des Schweizerischen Roten Kreuzes gemessen

Nachhaltigkeit setzt Verständigung und langfristige Partnerschaft voraus

Von Vreni Wenger-Christen / Schweizerisches Rotes Kreuz SRK

Mitte der 90er Jahre führte das Schweizerische Rote Kreuz SRK mit der Direktion für Entwicklung und Zusammenarbeit DEZA einen Konzeptdialog zum Thema wirtschaftliche Nachhaltigkeit von Basisgesundheitsprogrammen. Dabei hat sich unter anderem die Erkenntnis bestätigt, dass übergeordnete Rahmenbedingungen sowie die kulturelle, soziale und organisatorische Dynamik der Zielbevölkerung entscheidend dafür sind, in welchem Umfang die Gesundheitsversorgung selbsttragend werden kann.

Der Begriff der Nachhaltigkeit ist aus der internationalen Entwicklungszusammenarbeit der 90er-Jahre kaum mehr wegzudenken. Zwar haben Entwickungsprogramme schon immer auf eine dauerhafte Verbesserung der Lebensgrundlagen benachteiligter Menschen gezielt und dabei impliziert, dass die Wirkung und Gültigkeit nach Abschluss eines Programms weitergeht. Das neuere Schlüsselwort Nachhaltigkeit will solche Bestrebungen klarer auf den Punkt bringen. Gleichzeitig ist aber die Frage angebracht, ob alle, die den zuweilen magisch anmutenden Ausdruck verwenden, auch dasselbe meinen.

Ohne Zweifel stellt die Nachhaltigkeit von Entwicklungsvorhaben und Zusammenarbeit einen hohen ideellen Anspruch dar. Ihm steht indessen eine zunehmend komplexe Wirklichkeit gegenüber, nicht nur in den Zielländern, sondern auch auf Programm- und Projektebene. Ob ein Engagement oder eine Zusammenarbeit mit Partnern im Süden, und in jüngerer Zeit im Osten, nachhaltig sein können oder sein werden, ist abhängig von sehr verschiedenartigen Faktoren.

Gesundheit und Entwicklung - einige Überlegungen

Wegweisend für nachhaltige Gesundheitsprogramme, obschon nicht in der heutigen Terminologie deklariert, ist das Konzept der primären Gesundheitsversorgung (Primary Health Care), das 1978 an der WHO-Konferenz von Alma Ata verabschiedet wurde und später weltumspannend den Rahmen für "Gesundheit für alle im Jahr 2000" setzte. Durch ein ganzheitliches Verständnis und durch ein Handeln auf breiter Ebene, das die menschliche Gemeinschaft in ihrem Lebensumfeld erfasst, ist eine Wegmarke zur Nachhaltigkeit im Gesundheitssektor vorbildlich gelegt.

Die Rotkreuzbewegung wurde aus ihrem Selbstverständnis sowie dem Fremdbild der Weltöffentlichkeit heraus während Jahren mit Not- und Katastrophenhilfe identifiziert. Das Schweizerische Rote Kreuz SRK hat sich jedoch in seinem internationalen Engagement im Gesundheitswesen auf den Weg der langfristigen Entwicklungszusammenarbeit begeben. Der evolutive Prozess der Programmarbeit ist nicht linear verlaufen. Gewonnene Einsichten, Erfolge, aber auch Fehler haben zu Anpassungen und einer Verfeinerung der Methoden und Konzepte geführt.

Eine Grundannahme des SRK besteht darin, dass es sich lohnt, dem Potential der lokalen Partner und Bevölkerung Vertrauen zu schenken, um so die konzeptionellen Voraussetzungen für eine eigenständige Entwicklung zu schaffen. Dieses Potential kann sich nur dann entfalten, wenn die Betroffenen Ziele definieren und anstreben können, die für sie sinnvoll sind. Gleichzeitig ist es notwendig, dass genügend Raum für Fehler bestehen bleibt, um die Fähigkeit der Selbstorganisation voll entfalten zu können.

Nachhaltigkeit bedeutet erworbene Autonomie

Im Sinne einer übergeordneten Strategie arbeitet das SRK darauf hin, Programmpartner und Zielgruppen im Verlauf der Zusammenarbeitsphase vorzubereiten und zu befähigen, ein Entwicklungsprogramm autonom weiterzuführen, nachdem die technische, organisatorische und finanzielle Unterstützung beendet ist.

Solche Autonomie entsteht aufgrund komplexer Prozesse. Sie lässt sich nicht in kurzfristigen Zeitspannen erreichen, obschon Entwicklungen und Globalisierung sich fortwährend beschleunigen und rasche Lösungen fordern. Das SRK übernimmt Verpflichtung und Verantwortung für langfristige "Treue" zu einem gemeinsam geplanten Entwicklungsprogramm. Gleichzeitig ist Mut gefordert, sich im Prozessverlauf als Institution zurückzunehmen und zuzulassen, dass geschriebene und ungeschriebene Regelwerke der Partnerorganisationen das Verhalten und Handeln allmählich bestimmen.

Nachhaltigkeit setzt voraus, dass Partner und Zielgruppen willens sind, eigene Ressourcen zu erkennen und einzusetzen, um längerfristig abnehmende Leistungen von aussen durch selbstbestimmte Massnahmen und Mittel abzulösen. Damit kann sich Eigentümerschaft (ownership) der Programme festigen, und es entsteht Raum, in dem sich Wissen und Fähigkeiten zu entfalten und zu multiplizieren vermögen.

Im "nicht produktiven" Sozial- und Gesundheitsbereich ist die wirtschaftliche Nachhaltigkeit besonders anspruchsvoll, da die schwache Ökonomie der Familien- oder Dorfgemeinschaft in der Regel eine angemessene Gesundheitsvorsorge oder Versorgung nicht ohne weiteres zulässt. Oft fehlt es an breit abgestützten örtlichen Einkommensquellen oder an kollektiven Beitrags- und Versicherungssystemen.

In zahlreichen Einsatzregionen des SRK sind Naturheilsysteme und die Arbeit der Exponenten traditioneller Medizin wichtige Pfeiler der primären Gesundheitsversorgung. Sie können aber die monetären Erfordernisse in den unverzichtbaren Bereichen wie Betriebskosten, Mobilität/Fahrzeuge, Ausbildung und Vernetzung von Gesundheitsdiensten nicht decken. Erfahrungsgemäss kann lediglich von einer relativen finanziellen Autonomie gesprochen werden.

Skizzen und Beispiele aus der SRK-Praxis

In der konkreten Gesundheits- und Programmarbeit setzt das SRK einige inhaltliche Schwerpunkte, um Nachhaltigkeit anzustreben. Eine gewisse Vielfalt an Konzepten und Formen mag dabei auffallen. Sie ist Ausdruck dafür, dass Umfeld und Rahmenbedingungen in der Regel komplex und die gewählten Ansätze zur Nachhaltigkeit durch die unterschiedlichen Partner, ihre Innovationskraft und Kreativität mitgestaltet sind.

  • Das SRK verfolgt in seinen Programmen ein ganzheitliches Verständnis von Gesundheit, abgestimmt auf Werthaltungen, kulturelle und soziale Gegebenheiten in den Einsatzregionen.

  • Es fördert Bildung und Ausbildung von Führungs- und Fachkräften vor Ort und leistet damit einen direkten Beitrag an die Angepasstheit und Qualität der Gesundheitsprogramme. Erworbenes Wissen der Ausgebildeten kann immer auch für andere Lebens- und Entwicklungsbereiche des betreffenden Landes umgesetzt werden.

  • Gesundheitskosten werden teilfinanziert durch Versicherungs- und Beitragssysteme der Benutzer, durch partielle Kostenbeteiligung, Rotationsfonds oder produktive, einkommensfördernde Projekte von Partnerorganisationen oder sozialen Gruppen.

  • Das SRK verbindet Gesundheitsarbeit mit Organisationsentwicklung und ermöglicht die Vernetzung von Partnern und von Erfahrungen unter Programmen im gleichen Einsatzland oder regional, bzw. länderübergreifend.

  • Das SRK bekennt sich zu langfristiger Partnerschaft und Treue gegenüber eingegangenen Verpflichtungen bis zum Zeitpunkt der vom Partner erworbenen Autonomie.

  • Eine angemessene, zeitlich befristete Begleitung der Partnerorganisation durch das SRK nach formeller Programmübergabe trägt bei zur Festigung und Weiterentwicklung der Verantwortung und Kompetenz vor Ort.

  • Im geografischen Raum Südamerika werden vom SRK und den bäuerlichen Organisationen innovative Strategien zur relativen finanziellen Autonomie konkret umgesetzt. Die Familien, Dorfgemeinschaften und ihre repräsentativen Organisationen (Partner des SRK) entscheiden entsprechend ihrem spezifischen Kontext und ihrer Logik der gemeinschaftlichen Zusammenarbeit und Entwicklung über den einzuschlagenden Weg. Es handelt sich um produktiv-kommerzielle Massnahmen, sozial orientierte Dienstleistungen (Herstellung und Vertrieb qualitativ erprobter Naturheilmittel), Gesundheitsversicherungen bzw. Beitragssysteme oder um eine Kombination einzelner solcher Alternativen. Der erwirtschaftete Ertrag ist zweckbestimmt für die Finanzierung jener Leistungen der primären Gesundheitsversorung, welche prioritäre Anliegen der Zielbevölkerung entsprechen, jedoch weder durch staatliche Dienste noch anderweitig gedeckt werden.

Demgegenüber sind auf dem indischen Subkontinent Selbsthilfeförderung, Ausbildung in Programm-Management und -Methodologie sowie Einkommensförderung eng mit Gesundheitsarbeit und Mutter-Kind-Gesundheit verwoben. Ein herausragendes Beispiel der Förderung der traditionellen Heilkunde stellen die vom SRK unterstützten Schulen für tibetische Medizin im Tibet dar. Kostenbeteiligung der Patienten an der Gesundheitsversorgung auf Provinzebene ist in Kambodscha im Aufbau begriffen, währenddem in Laos Rotationsfonds für Medikamente in ausgewählten Distrikten vielversprechende Resultate aufweisen.

Auch in der Schwerpunktregion Westafrika verdichtet das SRK Erfahrungen mit Eigenleistungen der am stärksten Benachteiligten in ökonomisch marginalisierten Regionen, so durch die Arbeit von Mütternclubs in Ghana oder Medikamenten-Rotationsfonds an ländlichen Gesundheitsposten in Togo.

*Vreni Wenger-Christen ist Co-Leiterin des Departements Internationale Zusammenarbeit des Schweizerischen Roten Kreuzes SRK