Le secteur de santé privé à Lomé dans un contexte de crise économique

Le Togo et sa capitale Lomé se voient confrontés aux problèmes typiques des pays sub-sahariens où l’environnement économique, dans lequel fonctionnent les services de santé, est extrêmement défavorable. Depuis le début des années 1990 le pays traverse une période particulièrement difficile. L'aide internationale à travers l'Union Européenne, la Banque Mondiale, la Coopération Allemande (GTZ) et d’autres bailleurs se limite aujourd'hui à quelques projets vitaux. L'essentiel de l'aide demeure suspendu et les conditions politiques n'incitent pas les bailleurs à une reprise rapide de leur coopération. Les caisses de l’Etat sont dépourvues ce qui empêche de nouveaux investissement. Il en résulte la non prise en charge des frais récurrents des services se traduisant entre autre par l’irrégularité voir l’absence de paiement des salaires des fonctionnaires.

Le secteur de la santé est particulièrement touché par cette situation et les appuies se sont fait très rares ces dernières années. A Lomé, la capitale avec une population estimée à 800’000 habitants, on compte deux Centre Hospitaliers Universitaires dont un dans un état de délabrement complet, trois hôpitaux de district dont seulement un qui mérite ce nom et, environ 15 structures de premier recours (dispensaires, centre médico-social, polyclinique, centre communautaire). Par premier recours (premier échelon de soins) on entend les services du système de santé qui sont les plus proches des gens. La plupart des problèmes de santé courants sont censés pouvoir y être traités. Généralement, le personnel qui assure les prestations dans de telles formations est du personnel paramédical: infirmiers, auxiliaires de santé ou sages-femmes. Ainsi à Lomé, chacun de ces services de premier recours est censé couvrir autour de 50’000 habitants.

La faiblesse du secteur est un des éléments qui a favorisé le développement explosif du secteur privé. A l’opposé de la vingtaine de structures publiques, un recensement a répertorié plus de 1’000 structures privées dont 582 pratiquent la médecine moderne, les autres se basant sur la guérison spirituelle ou la phytothérapie. La défaillance des services publiques est notamment compensée par le secteur privé au niveau des services de premier recours. La frontière entre le secteur publique et le secteur privé, officiellement reconnu ou clandestin, reste floue et il est difficile d’établir une séparation claire de compétences entre les divers thérapeutes et le personnel de santé qui a reçu une formation formelle. Ceci d’autant plus qu’une même personne peut jouir des deux statuts à la fois et travailler le matin dans une structure publique et l’après-midi exercer à domicile ou dans un cabinet médical privé. A Lomé on note la quasi absence des services privés à but social ou caritatifs qui dépendent d’une ONG ou d’organisations religieuses d’obédiences diverses.

Nous trouvons ainsi en moyenne un service privé moderne pour 1’500 Loméens ce qui représente en termes de couverture environ 50 fois plus de structures privées que publiques. A part les pénuries en termes de quantité et de qualité des services publics, les stratégies de survie économique du personnel soignants ont contribué au développement du secteur privé. Celui-ci est caractérisé par une structure complexe et toute une gamme de prestataires proposent leurs services, de l’aide infirmier pratiquant dans son salon en passent par des cabinets médicaux de médecine générale ou spécialisé jusqu’aux cliniques de référence offrant des interventions chirurgicales sophistiquées. Cependant la plupart des services opèrent avec des moyens très limités et avec un personnel paramédical.

La qualité des soins dans le secteur privé lucratif n’est pas nécessairement meilleure en termes de structure, de plateau technique du personnel ou de résultat de traitement. Si le secteur privé est réputé fournir des soins de meilleure qualité c’est à cause des éléments qui touchent au confort du patient et à la reconnaissance du malade par le soignant : proximité géographique du service, durée d’attente moins longue, accueil et communication plus personnalisées, prise en charge plus humaine, etc. Tandis que les services publics n’arrivent pas à garantir en permanence la disponibilité de médicaments essentiels à bon prix, le secteur privé fournit des soins à partir des médicaments vendus en pharmacie et disponibles pendant la plupart du temps, mais à prix plus élevés.

Les limites du secteur privé sont bien connues: une faible volonté de collaboration avec les autorités publiques, une motivation déficiente d’offrir des soins préventifs et à l’opposé une très forte orientation vers les soins curatifs, ou encore une non prise en charge des indigents et des personnes sans moyens financiers. Une des différences la plus fondamentale est l’importance accordé aux incitations financières. C’est ainsi que le privé à but lucratif vise la maximisation des profits tandis que le public doit défendre des valeurs d’éthique ou de politique sociale tel que l’équité d’accès aux soins.

Aujourd’hui le secteur privé à Lomé, dans sa complexité et sa variété, fonctionne indépendamment du secteur public et sans beaucoup de relations avec celui-ci, évidemment à l’exception des passages des soignants d’un secteur à l’autre. Tenant compte que le secteur privé fournit plus de trois quart de la totalité des prestations de santé cela renvoie à la question du rôle et des fonctions du secteur privé en termes de couverture sanitaire par des services curatifs, préventifs et promotionnels. Par exemple, il serait possible de dire que l’État laisserait au secteur privé la prestation des « biens privés » que sont les soins curatifs, où on peut supposer que le marché libre peut servir de moyen efficient de transaction. En parallèle, il subventionnera les prestations ayant des externalités ou les services consistant en des « bien publics », comme les vaccinations ou la promotion des condoms, où le marché ne présente pas une solution optimale.

Si à Lomé des districts sanitaires opérationnels sont en train de se créer, le partenariat et la collaboration avec le secteur privé sont des axes potentiels de politique de santé. Cela implique aussi la réglementation de ce secteur et notamment la mise en place d’un cadre légal régissant l’exercice de la pratique privé à but lucratif. L’existence d’un recensement récent et d’une localisation exacte de tout les structures du secteur privé offre certes une opportunité.

Il n’y a pas de raison de voir la couverture sanitaire seulement à travers les services publics. L’incorporation du secteur privé dans le plan de couverture suppose l’établissement d’une coopération, au sein du district sanitaire, entre secteur privé et secteur public, sur base d’ententes communes. Ce partenariat et cette collaboration pourra se concrétiser à travers une approche contractuelle. En termes de couverture, cela pourrait par exemple se réaliser à travers des contrats ou certains prestataires privés s’obligent à offrir des soins pour une population définie, y inclut des services qui ne sont pas à priori lucratifs et, en contre partie obtenir du secteur public du matériel, du personnel ou encore des subventions.

* Mohamed Lamine Touré est médecin de santé publique et actuellement conseiller technique au niveau de la direction régionale Lomé – Commune pour le projet soins de santé de la Coopération Technique Allemande (GTZ). Kaspar Wyss, spécialiste en santé publique, travaille au niveau du Centre Suisse en Santé Internationale de l’Institut Tropical Suisse.