Gesundheitsförderung in der Schweiz, 11 Jahre nach der Ottawa Charta

Gesundheitsverträglichkeitsprüfungen - leider immer noch Zukunftsmusik

Von Brigitte Ruckstuhl / ISPM Zürich

Im europäischen Regionalprogramm "Gesundheit für alle bis zum Jahr 2000" aus dem Jahr 1981 bekam Gesundheitsförderung neben der Gesundheitserziehung zum erstenmal einen eigenständigen Platz. In den folgenden Jahren verdichtete sich die Gesundheitsförderungsidee zu einem immer konkreteren Konzept, in das auch programmatische Aspekte wie aktivierende Gemeinwesenarbeit und Selbtshilfeprogramme aufgenommen wurden. 1986 fand in Ottawa die erste internationale Konferenz zur Gesundheitsförderung statt, wo die „Ottawa Charta“ von 200 internationalen Fachexperten verabschiedet wurde.

Die Erklärung von Alma Ata ist ein Meilenstein für die Entwicklung des Konzeptes der Gesundheitsförderung. Die primäre Gesundheitsversorgung stellt, so hiess es damals "gesundheitsförderliche, präventive, kurative und rehabilitative Dienste“ bereit. Sie versucht alle für die Gesundheit wesentlichen Sektoren miteinzubeziehen und fordert grösstmögliche Partizipation aller Beteiligten. An dieser Arbeit sollen nicht nur Mediziner, sondern alle beteiligt sein, die den Bedürfnissen einer Gemeinde (community) gerecht werden wollen. Im Zentrum stand die ungleiche Verteilung von Gesundheit und Krankheit, womit der soziale Kontext verstärkt in den Blick geriet. Partizipation, intersektorale Zusammenarbeit und Chancengleichheit sind Elemente, die die Gesundheitsförderung mit in ihr Konzept aufgenommen hat.

Der Begriff der Gesundheitsförderung hat sich enorm rasch durchgesetzt und die Gesundheitsdiskussion wie die Praxis stark geprägt. Zu dieser Entwicklung beigetragen hat der umfassende soziale Wandel in den 60er und 70er Jahren, der den Weg bereitete für einen Paradigmawechsel im Gesundheitsverständnis. Das Bild der Medizin, die mit voranschreitender Technik und wissenschaftlichen Erkenntnissen die Menschheit immer mehr von physischem Leiden befreien könne, wurde als Mythos entlarvt, die Betrachtungsweise von Gesundheit und Krankheit als ausschliesslich biomedizinisches Faktum in Frage gestellt.

Auch die Prävention, die bis in die 70er Jahre vom biomedizinischen Modell geprägt war und vorwiegend zum Ziel hatte, Krankheit zu vermeiden, begann sich umzuorientieren. Die Erkenntnis rückte in den Vordergrund, dass Gesundheit nicht allein aus individuellen Verhaltensweisen resultiere, sondern dass andere Bedingungen - Arbeits- und Wohnbedingungen, Umweltbelastung - genau so zentral sind. Damit wurde das Augenmerk auf die Strukturen und den sozialen Kontext gelenkt.

Die Ottawa Charta ist die theoretische und operative Grundlage für das Konzept der "Gesundheitsförderung". Sie gab den verschiedenen Entwicklung einen Namen, eine klare Richtung und eine Programmatik, womit sie an Gewicht und Bedeutung gewann.

Resultate

In der Schweiz konnte in relativ kurzer Zeit etliches erreicht werden. 1986 hat die Schweizerische Gesellschaft für Prävention und Gesundheitswesen ein Konzept zu Gesundheitsförderung und Prävention vorgelegt, das aufzeigen sollte, auf welchem Weg die Prävention in der Schweiz gefördert werden kann. Dieses Konzept forderte die Schaffung kantonaler Beauftragter für Prävention und Gesundheitsförderung und eventuell entsprechender kantonale Kommissionen sowie einen Präventivfonds zur Förderung von nationalen Kampagnen, Entwicklungsprojekten und Aktionen auf lokaler Ebene.

Seither sind in 13 kantonalen Verwaltungen Stellen geschaffen worden. Der Präventivfonds wurde in Form der 1989 in Lausanne gegründeten Schweizerischen Stiftung für Gesundheitsförderung geschaffen. Zu erwähnen ist auch die Schweizerische Gesundheitsstiftung RADIX, eine zentrale Institution für die Umsetzung der Gesundheitsförderung, die sich der gemeindeorientierten Gesundheitsförderung verpflichtet. 1994 wurde das revidierte Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) vom Schweizer Stimmvolk angenommen. Im Artikel 19 ist erstmals die "Förderung der Gesundheit" erwähnt. Ab 1998 hat jedes Kassenmitglied einen noch festzusetzenden Betrag (zwischen 2.50 und 2.80 Fr.) für Gesundheitsförderung zu bezahlen. Dieses Geld wird von der Schweizerischen Stiftung für Gesundheitsförderung verwaltet, die sich zurzeit auf die Übernahme dieser Aufgabe im nächsten Jahr vorbereitet.

Auch der Einfluss auf die Strategien der öffentlichen Gesundheit dürfen nicht unterschätzt werden. Ein sehr bekanntes und erfreuliches Beispiel ist Aids. Ziel der Strategie war optimaler Schutz und Vermeidung von Diskriminierung. Innerhalb kurzer Zeit wurde ein gesamtgesellschaftlicher Lernprozesse in Gang gesetzt und ein grosser Teil der Bevölkerung dazu motiviert, selber Verantwortung zu übernehmen und sich zu schützen. Die bis dahin bekannte Strategie hingegen zielte darauf, möglichst viele Infektionsquellen zu identifizieren und stillzulegen, das heisst Schuldige zu suchen und auszugrenzen.

Ausblick

Die Idee der Gesundheitsförderung wurde bis heute verbreitet, und man hat auch begonnen, die notwendigen Strukturen zu schaffen. In der kommenden Phase nun wartet die Aufgabe, die Strukturen der Gesundheitsförderung zum Tragen zu bringen und weiterzuentwickeln. Es besteht jedoch kein Grund zur Euphorie. Das politische und ökonomische Klima ist für Neuerungen zur Zeit alles andere als günstig. Die Grundbedingungen für Gesundheit haben sich innerhalb der letzten zehn Jahre auch in der Schweiz verschlechtert: höhere Arbeitslosigkeit, mehr unsichere Arbeitsplätze, Zunahme der Armut, Öffnung der Einkommensschere. Der Verteilungskampf um Ressourcen wird grösser werden. Es stehen aber keineswegs mehr Gelder zur Verfügung, so dass so manches gute Projekt nicht realisiert werden kann.

Hat schon Prävention einen marginalen Status, so stehen die Chancen für Gesundheitsförderungsprojekte, die strukturbetont sind, mangels politischer Akzeptanz noch schlechter. Bisher ist es auch nicht gelungen, die Gesundheitsförderungsidee über den Gesundheitsbereich hinaus bekannter zu machen. Die Zusammenhänge zwischen den genannten Bedingungen für Gesundheit sind denn auch noch viel zu wenig im Bewusstsein der Bevölkerung verankert. Dadurch kann auch der notwendige politische Druck nicht erzeugt werden. Geht man aber davon aus, dass die Bedingungen für Gesundheit nur zu einem kleinen Teil im Gesundheitsbereich liegen, wird das Defizit deutlich.

Eine Politik, die in jedem Punkt den Faktor Gesundheit in ihre Überlegungen miteinbeziehen würde, ist noch Wunschdenken. Was in der Ökologie zumindest teilweise üblich geworden ist, hört sich paradoxerweise bezüglich der Gesundheit der Menschen wie Zukunftsmusik an. Beim Bau einer Strasse, in der Stadtplanung, usw. werden heute ökologische Überlegungen gemacht. Warum werden sie nicht weiter gefasst? Warum nicht anstelle der Umweltverträglichkeitsprüfung eine umfassende Gesundheitsverträglichkeitsprüfung?

*Brigitte Ruckstuhl ist wissenschaftliche Mitarbeiterin am Institut für Sozial- und Präventivmedizin Zürich

Ottawa Charta:
Konzept der Gesundheitsförderung

pdf file(WHO)

Hat Prävention das Ziel, Krankheit zu vermeiden, so setzt Gesundheitsförderung bei den Bedingungen an, die für die Gesundheit notwendig sind. Als Bedingungen für Gesundheit nennt die Ottawa Charta "Frieden, angemessene Wohnbedingungen, Bildung, Ernährung, ein stabiles Ökosystem, eine sorgfältige Verwendung vorhandener Naturressourcen, soziale Gerechtigkeit und Chancengleichheit." Und sie fügt hinzu, dass jede Verbesserung des Gesundheitszustandes zwangsläufig fest an diese Grundvoraussetzungen gebunden ist. Ziel einer Gesellschaft muss sein, die Grundbedingungen so zu gestalten, dass Individuen die gleiche Chance für Gesundheit haben, also auch die Chance, sich um Gesundheit zu kümmern. Es ist keine Vision einer Gesellschaft mit nur Gesunden, sondern eine gerechtere Verteilung der Chancen für Gesundheit.