Menschen mit Behinderungen als Handelnde in der Gesundheitszusammenarbeit

Tanz von Gehbehinderten in Kivu, DRC (Foto: André Thiel / handicap international, flickr)

Im April 2014 ratifizierte die Schweiz die sechste internationale Menschenrechtskonvention, die Konvention zum Schutz der Rechte von Menschen mit Behinderungen (Behindertenrechtskonvention, BRK). Sie wurde 2006 fertiggestellt und ist seit 2008 Teil des internationalen Menschenrechts.  Die BRK dient dem Zweck, Menschen mit Behinderungen die gleichen Rechte wie Menschen ohne Behinderung zu garantieren und sie vor spezifischem Missbrauch zu schützen. Damit wird die Schweiz dazu angehalten, Barrieren für Menschen mit Behinderung zu beseitigen und die Gleichstellung aktiv zu fördern, gestärkt. In der BRK sind Menschen mit Behinderungen jene, die “...langfristige körperliche, seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen haben, welche sie in Wechselwirkung mit verschiedenen Barrieren an der vollen, wirksamen und gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft hindern können“. (BRK, Art. 1)

Massgeblich für die internationale Zusammenarbeit sind die Art. 11 und 32. Der Artikel 11 verweist auf den unbedingten Schutz und die Würde des Lebens von Menschen mit Behinderungen in humanitären Notlagen. Art. 32 verpflichtet die Unterzeichnerstaaten zum Einbeziehen von Behinderung in die internationale Entwicklungszusammenarbeit.

Von spezifischer Bedeutung für den Gesundheitsträger in der Entwicklungszusammenarbeit ist der Artikel 25: „Die Vertragsstaaten anerkennen das Recht von Menschen mit Behinderungen auf das erreichbare Höchstmass an Gesundheit ohne Diskriminierung aufgrund von Behinderung. Die Vertragsstaaten treffen alle geeigneten Massnahmen, um zu gewährleisten, dass Menschen mit Behinderungen Zugang zu geschlechtsspezifischen Gesundheitsdiensten, einschliesslich gesundheitlicher Rehabilitation, haben.“ In spezifischen Unterpunkten werden Ansprüche zum barrierefreien Zugang zu Gesundheitsleistungen dargelegt.

Rampen zu einem Spital in Äthiopien, Dire Dawa, angefertigt vom Gesundheitsministerium

Mit der Ratifizierung hat sich die Schweiz gegenüber dem Hochkommissariat der Menschenrechte verpflichtet im Abstand von fünf Jahren Rechenschaft über die Umsetzung der Konvention, insbesondere den Abbau von Diskriminierung und Barrieren, abzulegen.

Die bis 2006 bestehenden Menschenrechtsabkommen boten ungenügenden Schutz vor multipler Diskriminierung. Behinderung als Grund für Diskriminierung war rechtlich nicht anerkannt. Die Anerkennung der gleichen Menschenrechte für Menschen mit Behinderungen erfolgte, wenn überhaupt, nur in unzureichendem Masse. (Degener und Quinn 2002, pdf) Beispielsweise wurden Menschen mit Behinderungen in der allgemeinen Erklärung der Menschenrechte ausschliesslich als schutzbedürftig erwähnt. Sie wurden nicht als Subjekte mit gleichen Rechtsansprüchen auf Zugang zu Gesundheit, Bildung, Familiengründung oder politischer Teilhabe anerkannt.

Entwicklungszusammenarbeit für den nichtbehinderten Durchschnitt

Als Folge davon ist die Schweiz Behinderung in der internationalen Entwicklungszusammenarbeit vorwiegend in reduzierter Form im Bereich der öffentlichen Gesundheitsvorsorge, der Rehabilitation und der Prävention von Behinderungen angegangen. Menschen mit Behinderungen wurden ausschliesslich als passive EmpfängerInnen funktionaler Rehabilitation betrachtet und nicht systematisch als gleichwertige NutzerInnen, DienstleisterInnen und GestalterInnen von Gesundheitsleistungen.

Fragen der Benachteiligung im Zugang zu Gesundheitsleistungen wurden selten gestellt, und noch seltener in Politikrichtlinien oder in der Projektpraxis berücksichtigt. Aus diesem Grund sind Menschen mit Behinderungen mit Ausnahme der Humanitären Hilfe auch weitgehend unsichtbar in der derzeitigen Entwicklungszusammenarbeitsbotschaft der Schweiz. Auch gültige globale Richtlinien wie die Millenniums-Entwicklungsziele reflektieren bis heute Behinderung nicht – oder, wie oben beschrieben, in eindimensionaler Form. Somit wurden Menschen mit Behinderungen unzureichend in der Planung von Gesundheitsmassnahmen und in Projekten der Entwicklungszusammenarbeit berücksichtigt.

Menschen mit Behinderungen wurden in der Gesundheitszusammenarbeit ausschliesslich als passive EmpfängerInnen funktionaler Rehabilitation betrachtet und nicht systematisch als gleichwertige NutzerInnen, DienstleisterInnen und GestalterInnen von Gesundheitsleistungen.

Die Abwesenheit von Behinderung und Menschen mit Behinderungen in Planungen der internationalen Kooperation multilateraler und anderer Träger war die Norm. Das führte zum Design und zur Finanzierung von Spitälern, HIV und AIDS Services oder Gesundheitsangeboten der Sexuellen und Reproduktiven Gesundheit für den nichtbehinderten „Durchschnitt“.

Die Mehrzahl der Entwicklungsgelder wurde in die Prävention investiert und nicht in den gleichen Zugang zu Impf- und Aufklärungskampagnen. Gleichzeitig wurde vernachlässigt, dass viele Menschen mit Behinderungen keinen Zugang zum Gesundheitssystem, inklusive funktionaler Rehabilitationsleistungen, hatten.

Erste Studien (HelpAge, GTZ 2010, pdf; Forcier Consulting 2013) in verschiedenen Ländern zeigen folgende Zugangsbarrieren:

•    Diskriminierende Richtlinien, in denen Informationsbedarf  und barrierefreier Zugang von Menschen mit Behinderungen nicht vorkommen
•    Spitäler und kommunale Gesundheitszentren ohne Rampen
•    Medizinisches Personal, welches in Menschen mit Behinderungen nicht den Menschen, sondern das Makel der Behinderung als Erstes wahrnehmen;
•    Vernachlässigung des gleichen Gesundheitsbedarfs von Menschen mit Behinderung  und der Konsultation von Menschen mit Behinderungen in Planung und Monitoring.

Vernachlässigung von Menschen mit Behinderungen in Gesundheitssysteme

Erste Studien und statistische Berechnungen zeigen, dass die 15% der Erdbevölkerung mit Behinderung im Durchschnitt einen schlechteren Gesundheitsstatus aufweisen als Menschen ohne Behinderungen.  Sie, die zu 80% zu den ärmsten Bevölkerungsgruppen gehören, haben im Durchschnitt 50% höhere Ausgaben für Gesundheitsleistungen als Menschen ohne Behinderungen (WHO 2011; WHO/ World Bank 2011). Für 50% der Familien ist der Preis des Zugangs zu Leistungen unbezahlbar und somit auch die medizinische Unterstützung. Selbst wenn sie es sich leisten können, wird ihnen dreimal wahrscheinlicher der Zugang zu Gesundheitsleistungen verwehrt (WHO 2011, HelpAge/GTZ 2010, pdf). Viele Gesundheitsleistungen, die für Menschen mit chronischen Krankheiten lebensnotwendig sind, wie Diabetesmedikamente oder Psychopharmaka gehören nicht zu den Basisgesundheitsleistungen, die von internationalen Gebern gefördert werden.

Weitere spezifische Studien zeigen auf, dass HIV- und AIDS-Prävalenzraten in einigen Ländern unter Menschen mit Behinderungen höher sind als unter Menschen ohne Behinderungen. Viele von ihnen erkranken an HIV/AIDS aufgrund von Vergewaltigungen. (KAIH COVAW, 2014, pdf; De Beaudrap, P.,Mac-Seing, M. & Pasquier, E. (2014), HRW 2014, pdf) Andere Gründe für die höhere Prävalenz sind, dass:

•    Präventionskampagnen nicht in zugänglichen Formaten durchgeführt werden;
•    freiwilliges Testen und Beratung nicht auf die verschiedenen Bedürfnisse von Menschen mit Behinderungen angepasst sind; und
•    Menschen mit Behinderungen fälschlich als asexuelle Menschen wahrgenommen werden. (KAIH COVAW, 2014, pdf)

Auch sind die unzureichenden Rehabilitationsleistungen –  zum Beispiel nur 5-15%, die einen Rollstuhl brauchen, haben Zugang – wiederum mitverantwortlich für unnötige Beschränkung der Kapazitäten und Leistungen von Menschen mit Behinderungen. (WHO 2011) Das kreiert zusätzliche Kosten für Familien und verschwendet Potential im Haushalt und Gesellschaften.

Der Zugang zu Rehabilitationsdienstleistungen muss gesichert sein.

Viele Frauen und Mädchen mit Behinderungen und ältere Menschen mit Behinderungen sind von multipler Diskrimination bedroht. Menschen mit psychischen und intellektuellen Beeinträchtigungen sind laut neuester Studien in einigen Ländern Zwangsterilisation oder erzwungener Verhütung von Schwangerschaften schutzlos ausgesetzt. (DRI 2015,pdf; HRW 2015; KAIH COVAW, 2014, pdf)

Potential und Wege zu einer behinderungsinklusiven Gesundheitszusammenarbeit

Mit der Ratifizierung der BRK von mehr als 150 Ländern und deren weltweiter Ausbreitung zeigen sich erste Verbesserungen des Schutzes und inklusiven Zugangs für Menschen mit Behinderung. Das gleiche Recht auf Gesundheit von Menschen mit Behinderungen wird zunehmend respektiert. Innovationen im Monitoring und Evaluation verankern sich.

Im eigentlichen Sinne der BRK ist die Schweiz für die Umsetzung der BRK verantwortlich. Doch haben die Nicht-Regierungsorganisationen in der Entwicklungszusammenarbeit und der Humanitären Hilfe auch wichtige Rollen als Umsetzungsorganisationen zu erfüllen:

•    Implementierung nichtdiskriminierender Entwicklungszusammenarbeit im Gesundheitsbereich durch Transformation:
•    Gleichberechtigte Konsultation von Frauen und Männern, Mädchen und Jungen mit Behinderungen im Entwurf von Projekten und Studien
•    Behinderungsinklusive Fachberatung zum sektorenübergreifenden Auf-und Ausbau der Qualität und des Zugangs im Gesundheitsbereich
•    Entwicklung von behinderteninklusiven Richtlinien für Bauvorhaben im Gesundheitswesen
•    Unterstützung von Präventionsmassnahmen lokaler PartnerInnen Organisationen, die zeigen, dass Menschen mit Behinderungen Zugang zur Information haben
•    Inklusives Monitoren und Evaluieren von Projekten, gemeinsam mit Menschen mit Behinderung und ihren repräsentativen Organisationen; und
•    Aufschlüsselung von statistischen LeistungsempfängerInnen-Daten im Sinne von „Leave no one behind“;
•    Erhöhung der Beschäftigungsquote von Menschen mit Behinderungen in den eigenen Organisationen;
•    Im Rahmen des menschenrechtlichen Ansatzes Unterstützung der Inklusion von Behinderung in den globalen Social Development Goals und speziell für einen Indikator im Ziel „Gesundheit für alle“;
•    Aufbau und Transformation zu einer behinderteninklusiven Organisation.

Die Abbildung fasst Prozessschritte zur systematischen Inklusion zusammen:

Ressourcen

Astbury, J. & Walki, F. (2013). Triple Jeopardy: Gender-based violence and human rights violations experienced by women with disabilities in Cambodia.

COVA/ KAIH (2013): Baseline Survey. The knowledge, awareness, practice & prevalence rate of gender based violence (GBV) especially sexual violence among women and girls with intellectual disabilities http://covaw.or.ke/wp-content/uploads/2014/01/Covaw-report-new-final-interactive.pdf

Degener, T & Quinn, G. (2002): Human Rights and Disability. The current use and future potential of United Nations human rights instruments in the context of disability. http://www.ohchr.org/Documents/Publications/HRDisabilityen.pdf

DFID/ KAR: Mainstreaming disability in development: Lessons from gender mainstreaming. 2005

De Beaudrap, P.,Mac-Seing, M. & Pasquier, E. (2014): Disability and HIV: a systematic review and a meta-analysis of the risk of HIV infection among adults with disabilities in Sub-Saharan Africa, AIDS Care: Psychological and Socio-medical Aspects of AIDS/HIV, DOI: 10.1080/09540121.2014.936820 http://dx.doi.org/10.1080/09540121.2014.936820

DRI/ Colectivo Chuhcan (2015): Abuse and Denial of Sexual and Reproductive Rights of Women with Psychosocial Disabilities in Mexico. A Report by Disability Rights International and Colectivo Chuhcan. http://www.disabilityrightsintl.org/wordpress/wp-content/uploads/Rep_women_Mexico_Final_Feb25.pdf

Forcier Consulting/ Ministry of Gender, Children and Social Affairs South Sudan (2013): Towards equal participation of people with disabilities in South Sudan : a survey of the inclusion of people with disabilities in civic and social life

HelpAge/ GTZ (2010): Healthcare for vulnerable groups in Cambodia

Report of a study to prepare the integration of vulnerable groups, specifically the elderly and people with disability, into the Social Health Protection Programme (SHPP) in Cambodia. http://www.mopotsyo.org/Highlight2010_Dec_2011_Feb/Cambodian%20German%20Social%20Health%20Protection%20Programme_%20Final%20report%20on%20vulnerable%20groups_%2026%20November%202010.pdf

HI/SC (2011): Out from the shadows. Sexual Violence against children with disabilities.

HI (2013): Sexual and gender-based violence against women and girls with disabilities. First Facts from Dadaab Refugee Camps. # 1.

Human Rights Watch (2014): We are also dying of AIDs. Barriers to HIV services and treatments for persons with disabilities in Zambia. http://www.hrw.org/sites/default/files/reports/zambia0714_ForUpload_1.pdf

Human Rights Watch (2014): Treated Worse than Animals. Abuses against Women and Girls with Psychosocial or Intellectual Disabilities in Institutions in India. http://www.hrw.org/sites/default/files/reports/india_forUpload.pdf

Northeastern University School Of Law (2012): Forgotten sisters – A report on the violence against women with disabilities. An Overview of its nature, scope, causes and consequences