Profondes dispartiés entre riches et pauvres

Avant la révolution sanitaire du milieu du XIXe siècle, la ville était une dévoreuse d’hommes. L’ensemble des documents disponibles l’atteste, que ce soit en Europe, en Amérique du Nord ou en Asie (Inde, Chine). Jusqu’au début du XXe siècle, la mortalité urbaine reste très défavorable, avec des espérances de vie inférieures à 40 ans, voire inférieures à 30 ans, et qui se trouvent être plutôt inférieures aux espérances de vie des populations aborigènes décrites au milieu du XXe siècle! Les raisons en sont simples: le manque d’hygiène et la forte densité démographique, qui sont le terreau des maladies infectieuses transmissibles, qu’elles soient à transmission hydrique (choléra, typhoïde, et autres maladies diarrhéiques) ou à transmission aérienne (tuberculose, grippe, variole, rougeole, coqueluche, et autres maladies respiratoires). Ces maladies étaient à l’époque les principales causes de décès de l’enfant et des jeunes adultes. Cette surmortalité urbaine existait dans les populations anciennes malgré un plus haut niveau de vie moyen et un niveau d’instruction plus élevé en milieu urbain, et elle était d’autant plus forte que la ville concentrait une forte proportion de pauvres et de très pauvres, comme par exemple en Angleterre au début de l’ère industrielle.

Résultats moins flagrants que dans les pays du nord

Avec le développement du mouvement hygiéniste au milieu du XIXe siècle, puis avec les découvertes pasteuriennes sur la théorie de germes, la situation du milieu urbain va rapidement changer, car on apprend vite à maîtriser les maladies infectieuses. Les politiques modernes de santé publique vont se mettre en place, focalisées sur les systèmes d’assainissement de l’eau et les égouts, l’évacuation et le traitement des déchets, la meilleure ventilation des logements, et de meilleurs soins aux enfants. A cela s’ajoutent l’amélioration du niveau de vie et de la nutrition, puis les efforts de médecine préventive (vaccinations, prise en charge de la grossesse et de l’accouchement), et enfin après 1950 le traitement des maladies bactériennes par antibiotiques. Jusqu’ici, ces évolutions ont été très favorables et régulières en dehors des périodes de guerre ou de crises majeures dans les pays développés, et la survie de l’enfant n’a jamais été aussi élevée, ainsi que l’espérance de vie.

L’évolution de la santé publique dans les pays en développement est plus contrastée. Certes, les politiques sanitaires couronnées de succès dans les pays européens ont été appliquées dans les pays du sud, au temps de la colonisation comme après l’indépendance. Mais les efforts ont été plus diffus, et les résultats moins flagrants que dans les pays du nord. Si l’espérance de vie s’améliore depuis 1930 dans la plupart des pays, l’évolution n’est pas toujours régulière, surtout dans les pays africains où la gestion de l’état reste fragile et les moyens financiers limités. A cela il faut ajouter les maladies émergentes, en particulier le VIH/sida, qui fait des ravages dans de nombreux pays, provoquant des remontées de mortalité dans des situations jusque là en évolution favorable (en Afrique australe notamment).

Peu de différence entre l’urbain et le rural?

En Afrique sub-saharienne par exemple, la mortalité urbaine est pratiquement toujours inférieure à la mortalité rurale depuis que l’on dispose de données démographiques, c'est-à-dire approximativement depuis les années 1960. Ceci est dû au fait que la ville concentre les infrastructures sanitaires (assainissement, hôpitaux), le personnel médical, les grands programmes de prévention. En conséquence, l’hygiène est dans l’ensemble meilleure, la couverture vaccinale est plus élevée, la prévention et le traitement des maladies infectieuses est plus efficace qu’en milieu rural. La ville bénéficie aussi de niveaux de vie plus élevés en moyenne, d’une meilleure nutrition, et d’un niveau d’instruction plus élevé que le monde rural. L’écart entre l’urbain et le rural est d’ailleurs d’autant plus fort que la concentration des infrastructures et du personnel dans les villes est importante (comme en Afrique de l’Ouest).

Il faut noter que niveau de développement, richesse et santé de l’enfant sont fortement liés au niveau des ménages. Ainsi, à niveau de vie égal, mesuré par un indicateur de richesse du ménage, il reste très peu de différence entre l’urbain et le rural. Mais ce terme de «niveau de vie du ménage» cache tous les déterminants de la santé cités plus haut: hygiène, nutrition, accès à la médecine préventive et curative, ainsi que les attitudes et comportements favorables à la santé. Et en fait il mesure surtout leur degré de modernité, tant sur le plan économique que sur le plan sanitaire.

Mais la situation moyenne du milieu urbain cache de profondes disparités entre riches et pauvres, qui ont des conséquences importantes pour la santé des populations. On assiste d’ailleurs dans certaines grandes métropoles du tiers monde à des phénomènes atypiques, en particulier à des hausses de mortalité de l’enfant dans les immenses bidonvilles, où la mortalité devient même supérieure à celle du monde rural. Ceci est dû à la très grande précarité de ces populations, qui cumulent tous les risques: manque d’hygiène, faible accès aux infrastructures et au personnel sanitaires, grande pauvreté, forte mobilité géographique, nutrition inadéquate, vulnérabilité sociale, et diverses formes de violence.

Migrations massives

Ces phénomènes de surmortalité urbaine se retrouvent dans certaines grandes villes d’Amérique latine, (Port-au-Prince à Haïti, Porto-Allegre au Brésil) et d’Asie (Metro-Manilla aux Philippines, Mumbay en Inde) connues pour les très grandes disparités sociales et la déficience des politiques sociales. En Afrique, ce phénomène est encore rare, mais on le trouve par exemple dans les bidonvilles de Nairobi au Kenya, où la mortalité des enfants a doublé en vingt ans et maintenant excède largement la mortalité rurale. Là encore il s’agit d’une déficience des politiques sociales, et de la faiblesse des aides internationales face à des problèmes dont l’ampleur démographique est devenue considérable, des millions de personnes étant concernées.

L’histoire des relations entre la ville et la santé est devenue plus complexe qu’on ne l’imaginait il y a un demi-siècle. Les migrations massives de ruraux vers l’urbain posent des problèmes gigantesques quand les infrastructures et le personnel nécessaires n’ont pas été prévues à temps (eau potable, assainissement, évacuation des déchets, dispensaires, maternités, personnel médical, administration, contrôles sanitaires etc.). Une bonne gestion de l’état doit prendre en compte ces dynamiques très rapides, et la coopération internationale peut fournir une aide déterminante pour résoudre ces problèmes.

Note

La fondation Rockefeller a réuni à Bellagio en juillet 2007 un groupe d’experts pour discuter de ces questions, au cours d’une conférence intitulée «Innovation for an urban world: a Global Urban Summit». Les documents de cette conférence sont disponibles sur la toile internet, avec un film documentaire. Ils font une place importante aux questions de santé publique, et tout particulièrement à l’environnement, à la qualité de l’eau et à la qualité de l’air, qui comptent parmi les grands défis sanitaires des nouvelles métropoles.

Pour en savoir plus:
http://www.earth.columbia.edu/csud/projects/global_urban_summit.html

*Michel Garenne, Institut Pasteur Paris, France, Contact: mgarenne@pasteur.fr