Familienplanung zwischen Wunsch und Wirklichkeit

Kinderkriegen ist eine sehr intime, private Angelegenheit und gleichzeitig ein gesellschaftlich höchst relevanter Vorgang. Dieses Spannungsfeld zwischen dem Privaten und dem Öffentlichen ist bezeichnend für das Dilemma und die Emotionen, mit denen das Thema diskutiert wird. Wer soll über die Fortpflanzung entscheiden? Ist die Entscheidung ob, wann und wieviel Kinder eine Frau möchte ihr individuelles Recht? Wie können und sollen Familie, Gesellschaft oder Staat mitbestimmen und das Recht beanspruchen, in die Privatsphäre einzugreifen? Ist eine freie Entscheidung überhaupt möglich und gibt es so etwas wie Selbstbestimmung?

"Familienplanung" ist heute in vielen Ländern des Südens ein Schimpfwort, und in Kreisen der Entwicklungszusammenarbeit wird die Thematik sehr sachte angegangen. Dies verwundert nicht, wenn man bedenkt, dass gross angelegte Familienplanungsprogramme sich lange Zeit damit begnügten, Kondome, die Pille und andere Methoden der Empfängnisverhütung bis hin zur Sterilisation, ohne Rücksicht auf tief verwurzelte traditionelle und religiöse Vorstellungen bezüglich Fruchtbarkeit und Geburt, zu propagieren. Programme dieser Art haben die "Kontrolle" der Bevölkerung zum Ziel. Demographische Vorgaben und Zielsetzungen spielen eine bestimmende Rolle. Raum für Selbstbestimmung und freie, individuelle Entscheidungen kann eine solche Politik nicht bieten.

Bevölkerungskontrolle als Steuerung von aussen und Geburtenregelung als Mittel für Frauen, selbst über ihre Lebensplanung zu entscheiden, sind sehr verschiedene Sachen. Untersuchungen haben gezeigt, dass viele Frauen in sogenannten Dritt-Welt-Ländern weniger Kinder möchten und den Wunsch haben, die nächste Geburt um ein paar Jahre hinauszuzögern. Doch sie verwenden aus vielerlei Gründen keine Verhütungsmethode an. Fachleute sprechen von einem "ungedeckten Bedarf". - Was steckt dahinter?

Schwieriger Zugang zu Verhütungsmitteln

Ganz offenbar deckt sich das Angebot an Verhütungsmitteln und -methoden nicht mit den Wünschen der Frauen. Ihnen fehlt der Zugang zu jenen Mitteln, die sie bevorzugen würden. Dass wenig Rücksicht auf die Bedürfnisse der Frauen genommen wird, zeigt das Angebot an Verhütungsmitteln in den Entwicklungsländern. Neben Kondomen werden aufgrund ihrer "zuverlässigen" und "unproblematischen" Handhabung häufig hormonelle Langzeitkontrazeptiva wie Intrauterinpessare, Zwei- und Drei-Monatsspritzen und implantierbare Hormondepots (z.B. Norplant) propagiert. Diese Mittel stellen einen massiven Eingriff in die körperliche Integrität der Frau dar. Studien belegen häufig auftretende Nebenwirkungen mit gravierenden Beschwerden. Die notwendige medizinische Betreuung ist oftmals nicht gewährleistet, sei es, dass der nächste Gesundheitsposten zu weit entfernt oder die Konsultation zu teuer ist.

Frauen haben keine Möglichkeit, diese Verhütungsmittel selbst abzusetzen oder zu entfernen. Sie verlieren damit die Kontrolle über ihren Körper und ihre Fruchtbarkeit. Die begrenzte Auswahl ist, so eine kürzlich erschienene Studie, mit ein Grund, weshalb Frauen keine Empfängnisverhütung betreiben. Das bedeutet, dass das bestehende Angebot alleine nicht reicht. Dazu kommen eine mangelnde Information zu den Verhütungsmitteln und -methoden, schlechte Behandlung seitens des Personals, die Angst vor Nebenwirkungen, der Widerstand der Familie und der Partner. Auf die Qualität der Betreuung und eine fundierte Information muss speziell geachtet werden.

Information auch für Mädchen

Mädchen und jungen ledigen Frauen ist der Zugang zu Mitteln und Methoden der Familienplanung oft verwehrt, in der Meinung, dass dies ein amoralisches Verhalten fördert. Auch rechtliche Gründe können eine Barriere darstellen. Doch Vorstellung und Praxis klaffen weit auseinander. In den meisten Ländern Afrikas südlich der Sahara bekommt heute jede zweite Frau bereits als Teenager ihr erstes Kind. Die Geburt in noch jungem Alter kann sich verheerend auf die Gesundheit der jungen Frauen auswirken, ist doch der noch unausgereifte Körper dieser Belastung nicht gewachsen. Überdies bewirken die in verschiedenen Kulturen herrschenden rigiden Moralvorstellungen, dass viele Mädchen sich zu einer Abtreibung entschliessen, um Sanktionen ihrer Familie und der Gesellschaft zu verhindern.

Es gibt Schätzungen, dass ein Viertel aller Schwangerschaften mit einer Abtreibung enden. Jährlich werden 20 Millionen unerwünschte Schwangerschaften durch unsachgemässe Abtreibungen beendet. Dies kann zu schlimmen Komplikationen führen mit bleibenden gesundheitlichen Schäden. Oft wird das Mädchen unfruchtbar mit für sie gravierenden Folgen für die Zukunft; 80'000 Frauen sterben jährlich an den Folgen eines solchen Eingriffes.

Stärkung der Frauen, Einbezug der Männer

Bei Fragen der Familienplanung geht es immer auch um die Beziehungen zwischen Männern und Frauen, um Sexualität und um die Geschlechterverhältnisse. Die Stärkung der Stellung der Frauen in Gesellschaft und Familie, z.B. über Mütterclubs, ist zentral, damit ihre Anliegen eingebracht und gehört werden. Es geht auch darum, Zwänge von Armut, der Gesellschaft und von festgelegten Denkmustern zu vermindern, damit Frauen Wege und Möglichkeiten erhalten, ihre Wünsche und ihre eigenen Bedürfnisse zu realisieren. Dazu braucht es auch Männer, die die Verantwortung für ihre Kinder ernst nehmen. Während die Geburtenrate der Frau im Zentrum bevölkerungspolitischer Diskussionen steht, schweigen sich die Statistiken über die Zeugungsrate der Männer aus. Empfängnisverhütung und Geburtenregelungen gelten heute noch als Frauensache. Damit werden Männer aber aus ihrer Verantwortung entlassen. In Zukunft muss auch hier vermehrt angesetzt werden. Programme für Männer sollen Beratung bieten und ein verantwortliches Verhalten bezüglich Sexualität fördern.

Haiti: zwischen Wunsch und Wirklichkeit

Konfrontiert mit der Realität in Ländern des Südens, etwa Haiti, wird die Diskrepanz zwischen theoretischen Forderungen und Machbarem offensichtlich. Der Handlungsbedarf in Haiti ist dringend, verwenden doch nur etwa 10 Prozent der haitianischen Frauen im gebärfähigen Alter Verhütungsmittel. Die Bevölkerungswachstumsrate liegt bei über 2 Prozent. Eine Studie des Centre de Gynécologie Préventive et d'Education Familial (CEGYPEF/FOSREF) ergab, dass die Kenntnisse der Jugendlichen bezüglich reproduktiver Gesundheit äusserst bescheiden sind. Über 80 Prozent der Jugendlichen zwischen 15 und 19 Jahren, die das Zentrum von CEGYPEF/FOSREF besuchten, hatten mindestens eine Schwangerschaft hinter sich.

Information ist vordringlich. Entsprechende Resultate zeigen sich jedoch erst mittel- bis langfristig, denn Verhaltensänderungen brauchen Zeit. Zudem bieten die Rahmenbedingungen in den Armenvierteln keine Basis für eine unmittelbare Veränderung. Analphabetismus, Arbeitslosigkeit, Machismo und schlechte hygienische Verhältnisse verunmöglichen, selbst bei Gewährleistung von qualitativ guter Information über reproduktive Gesundheit und Zugang zu verschiedenen Verhütungsmitteln, den wirklich freien und informierten Entscheid der Frauen bezüglich der Verhütungsmethode. Es ist verständlich, dass unter den schwierigen Lebensbedingungen der grösste Teil der Frauen, die verhüten, ein injektierbares Langzeitkontrazeptiv, etwa die Zwei- oder Drei-Monatsspritze wünschen. Damit ist für die Frau das Thema der Verhütung für eine längere Phase ohne grossen Aufwand erledigt. Mühsame Diskussionen mit dem Partner oder der Familie müssen nicht geführt werden. Die Pille oder die natürliche Familienplanung, die Disziplin verlangen, sind in diesem Kontext ungeeignet und wenig attraktiv. Die Akzeptanz der Kondome ist vor allem bei der männlichen Bevölkerung schlecht; nur gerade 0,2 Prozent der Besucherinnen des Zentrums von CECYPEF benützen Kondome. In diesem Umfeld stellt die Drei-Monatsspritze, über deren Nebenwirkungen und Folgen die meisten Frauen kaum informiert sind, wohl ein Optimum dar. Zumindest ist dies die beliebteste Verhütungsmethode. Damit ist die Frau jedoch noch nicht vor sexuell übertragbaren Krankheiten oder AIDS geschützt. Eine Problematik, für die wohl wirklich nur mittel- bis langfristig eine Verbesserung zu erreichen ist.

Für den Moment gilt zu akzeptieren, dass Projekte, die sich die Verbesserung der reproduktiven Gesundheit und im besonderen der Familienplanung zum Ziel gesetzt haben, auf zwei Gleisen fahren müssen: einerseits Information zu reproduktiver Gesundheit, Sensibilisierung bezüglich einem ausgewogeneren Geschlechterverhältnis sowie die Verbesserung der sozio-ökonomischen Lebensbedingungen, was nur in langfristig angelegter Arbeit möglich ist; andererseits die Sicherstellung und Akzeptanz von Angeboten, die unter den jetzigen sozio-ökonomischen und kulturellen Bedingungen greifen und es den Frauen erlauben, einen gewissen Grad an Selbstbestimmung über ihre Reproduktivität zu erlangen - dies auch wenn sie nicht voll unseren Idealen und Forderungen entsprechen.

Integrierter Ansatz

Familienplanung muss in ein umfassendes Massnahmenpaket eingebettet sein, das wirtschaftliche, soziale und politische Aktivitäten mit einbezieht. Eng ausgelegt kann von freier Entscheidung in der Familienplanung erst gesprochen werden, wenn die sozio-ökonomischen und kulturellen Rahmenbedingungen vorhanden sind, die es möglich machen, sich frei für oder gegen ein Kind zu entscheiden.

Mit einem integrierten Arbeitsansatz versucht IAMANEH Schweiz, diese Erkenntnis in den laufenden Projekten zu berücksichtigen. Denn kein Aspekt der Mutter-Kind-Gesundheit kann isoliert betrachtet werden, und Gesundheit ist eng mit den sozio-ökonomischen Bedingungen verknüpft. Ein relativ hoher Bildungsstand, eine starke Stellung in Familie und Gesellschaft erlauben es den Frauen, sich zu organisieren, ihre Rechte einzufordern und damit Raum zu schaffen für eine individuelle Lebensplanung mit oder ohne Kinder. Sie haben die Möglichkeit und das Wissen, ihre Kinder gesund zu erhalten und ihnen eine Basis für eine gute Zukunft zu bieten.

IAMANEH Schweiz will den Blickwinkel der Eltern einnehmen und setzt bei den Bedürfnissen der Frauen an. Ausgehend vom Recht auf Selbstbestimmung der Frau und auf körperliche Integrität kann in der Entwicklungszusammenarbeit auch ein wertvoller Beitrag zur Bevölkerungsentwicklung geleistet werden.

Barbara Schürch ist Geschäftsführerin, Maya Natarajan Programmverantwortliche bei IAMANEH Schweiz